Książkę tę dedykuję:

Monice Galickiej,

Mai Kornblit,

Grażynie Kamińskiej,

Wiktorowi Chmielarczykowi,

z którymi współpracowałem w ramach Samodzielnej Pracowni Edukacji Onkologicznej i potem Działu Szkoleń Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie przy realizacji programów edukacyjnych szkolenia przeddyplomowego i podyplomowego w onkologii, w tym dotyczących zakażeń szpitalnych.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracje na okładce: Maxim Kulikov/Shutterstock, 4zevar/Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5553-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Kamil Raczyński / konwersja.virtualo.pl

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Andrzej W. Szawłowski (red.)

Szpital MEDICOVER w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć

Zakład Mikrobiologii

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Agnieszka Chmielarczyk

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski

Katedra Mikrobiologii Lekarskiej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Beata Janas

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

dr n. med. Małgorzata Misiak

Zakład Anestezjologii

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

dr n. med. Urszula Nawrot

Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Alicja Pawińska

Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. przyrod. Hanna Połowniak-Pracka

Zakład Mikrobiologii Klinicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

dr n. med., mgr prawa Paweł Ratajczyk

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Dorota Romaniszyn

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Anna Różańska

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Jadwiga Snarska

Sekcja Zakażeń Chirurgicznych

Towarzystwo Chirurgów Polskich

dr n. med. Monika Wanke-Rytt

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Waszczuk-Gajda

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jadwiga Wójkowska-Mach

Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska

Zakład Mikrobiologii

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Przedmowa

Zakażenia, problemy zatorowo-zakrzepowe i ból to najważniejsze, a zarazem podstawowe składowe leczenia nie tylko chorych z nowotworami. W przypadku pacjentów z chorobą nowotworową problem zakażeń jest bardzo istotny, ponieważ dotyczy zakażenia miejsca operowanego, a także innych powikłań infekcyjnych dotyczących prawie wszystkich układów i narządów. Związane jest to nie tylko z zakażeniami szpitalnymi, a więc czynnikiem, na który personel medyczny ma szczególny wpływ poprzez stosowanie określonych i wypracowanych procedur, lecz także z istotą i biologią choroby nowotworowej, która ma istotne oddziaływanie na układ immunologiczny organizmu chorego. W przypadku chorych z nowotworami złośliwymi w rozwoju zakażenia mamy również do czynienia z czynnikami niemodyfikowalnymi wynikającymi z wieku, nałogów, niejednokrotnie licznych schorzeń aktualnie współistniejących, przebytych schorzeń, przyjmowanych leków, zaniedbań i zaawansowania choroby nowotworowej. Wymienione czynniki mają wpływ na stan ogólny chorego, a to też jeden z wielu bardzo istotnych elementów wpływających na rozwój zakażenia, nawet przy występowaniu minimalnej ilości drobnoustrojów o wysokiej wirulencji.

Rozwój technologii i terapii skojarzonej we wszystkich obszarach onkologii czyni je agresywnymi, co zdecydowanie poprawia jakość życia chorych, rokowanie i wydłuża przeżycie. Jednak coraz bardziej agresywne postępowanie wobec nowotworów złośliwych w postaci terapii skojarzonej, a więc chemioterapii/radioterapii indukcyjnej, rozległych zabiegów resekcyjnych, onkoimmunologii/radioterapii pooperacyjnej, wywiera znaczący wpływ i zwiększenie podatności na różnego rodzaju infekcje na każdym etapie leczenia. Wprowadzane są coraz bardziej innowacyjne metody terapii z wykorzystaniem nowych technologii – przy ich wdrożeniu też musimy zwrócić uwagę na zakażenia jako towarzyszące zdarzenia niepożądane. Znajomość tego problemu pozwoli na wdrożenie procedur profilaktycznych, a jednocześnie na wczesną diagnostykę i właściwe leczenie tej grupy chorych, aby zapobiec wystąpieniu posocznicy.

W związku z prezentowanymi problemami wskazane jest kompleksowe i wielopłaszczyznowe opracowanie zagadnienia zakażeń u pacjentów z chorobą nowotworową przez ekspertów i specjalistów z zakresu onkologii przy współudziale przedstawicieli innych specjalności, szczególnie mikrobiologii i antybiotykoterapii. Wszystko to, co niesie ze sobą ogromny postęp w leczeniu chorób nowotworowych, sprzyja w zdecydowany sposób rozwojowi zakażeń.

Podjęcie się przez wybitnego specjalistę chirurgii onkologicznej i onkologii, Prof. Andrzeja W. Szawłowskiego, redagowania i opracowania tak istotnego elementu w diagnozowaniu i leczeniu, jakim są zakażenia u chorych z nowotworami, jest niezwykłym wyzwaniem, a zarazem uzupełnieniem luki w polskim piśmiennictwie. Opracowanie to, oparte na najnowszych osiągnięciach medycyny i publikacjach ekspertów, będzie służyło nie tylko kształceniu kadry szkolącej się w obszarze onkologii, lecz także specjalistom z tego zakresu udzielającym na co dzień różnorakiego rodzaju świadczeń pacjentom z chorobą nowotworową.

prof. dr hab. n. med. Jadwiga Snarska

Kierownik Katedry Chirurgii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego

Collegium Medicum w Olsztynie

Sekcja Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich

Przedmowa

Przygotowany dla Państwa podręcznik jest jednym z najważniejszych, jakie ukazały się na rynku wydawniczym w ostatnich latach. Pomimo postępów w opiece onkologicznej, zakażenia pozaszpitalne i szpitalne pozostają główną przyczyną hospitalizacji i śmierci wśród pacjentów z chorobą nowotworową, szczególnie tych otrzymujących chemioterapię. Profilaktyka, diagnostyka i leczenie zakażeń podczas leczenia chorych na nowotwór to problem nie tylko oddziałów onkologicznych, gdyż pacjent taki może być hospitalizowany praktycznie na każdym innym oddziale, w zależności od konieczności i potrzeb chorego. Z tego powodu tak dużego znaczenia nabiera organizacja opieki nad pacjentami z chorobą nowotworową obejmująca kontrolę zakażeń.

Nadzór nad zakażeniami, rozumiany jako poprawa bezpieczeństwa pacjentów i ich ochrona przed zakażeniami, wymaga włączenia w ten proces każdej z osób uczestniczących w opiece nad pacjentem, w tym: lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, służb pomocniczych szpitala. Obowiązek włączenia w proces nadzoru nad zakażeniami odnosi się również do pacjentów i ich najbliższych. Edukacja powinna dotyczyć problemu, jak samodzielnie maksymalnie obniżyć ryzyko zakażeń i zachować zdrowie podczas terapii, czyli obejmować te elementy zachowania, które mogą wiązać się z ryzykiem nabycia bądź rozwoju zakażeń zarówno w środowisku domowym, jak i szpitalnym. Wiele z tych tematów zostało omówionych w podręczniku, który trzymacie Państwo w rękach, jest to zatem cenna lektura dla każdej z osób biorących udział w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z chorobą nowotworową.

dr hab. n. med. Jadwiga Wójkowska-Mach

Prezes Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych

Słowo wstępne od redaktora naukowego

Nawet duża ilość wiedzy nie daje mądrości.

Heraklit z Efezu

(540–480 p.n.e.)

Podręcznik „Zakażenia szpitalne w onkologii”, który przekazuję do rąk Czytelników – zajmujących się w swojej zawodowej pracy leczeniem chorych na nowotwory, ale także osób odpowiedzialnych za zarządzanie szpitalami – stanowi dopełnienie innych oryginalnych pozycji w polskiej literaturze medycznej, jakie w ostatnim czasie pojawiły się na rynku wydawniczym.

Idea powstania podręcznika poświęconego zakażeniom w onkologii wynikała z faktu, że zakażenia zawsze towarzyszyły nowotworom i ich metodom leczenia. W związku z tym bez pogłębionej wiedzy na temat wzajemnej zależności: nowotwór – zakażenia nie będzie sukcesu terapeutycznego w leczeniu nowotworów złośliwych. Ponadto zakażenia mogą w znaczący sposób wpływać na podwyższenie kosztów związanych z leczeniem chorych na nowotwory (farmakoekonomika).

Z tych względów w książce przedstawiono – oprócz zagadnień poświęconych drobnoustrojom patogennym odpowiedzialnym za zakażenia szpitalne w onkologii – praktyczne zasady dotyczące pobierania materiału do badań mikrobiologicznych i potem ich interpretacji, stosowania racjonalnej antybiotykoterapii, stanów nagłych związanych z szeroko pojętą problematyką zakażeń u chorych na nowotwory, organizacji i zadań zespołu kontroli zakażeń, a także prawnych aspektów dotyczących chorych i personelu medycznego w związku z zakażeniami szpitalnymi. Uwzględniono ponadto zagadnienia profilaktyki zakażeń szpitalnych, w tym osobny rozdział poświęcono powierzchniom o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych, a konkretnie roli miedzi. Zagadnienie to nie było do tej pory omawiane w polskiej literaturze medycznej, a może stanowić wytyczną do zastosowania tego metalu w sprzętach stanowiących wyposażenie szpitala, szczególnie na bloku operacyjnym.

O tym, jak ważny dla prawidłowej praktyki lekarskiej i zarządzania szpitalem jest aspekt zakażeń szpitalnych, świadczy też fakt, że w Polsce wśród towarzystw naukowych istnieją Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych i Sekcja Zakażeń Szpitalnych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które to organizacje naukowe udzieliły honorowego patronatu powstaniu podręcznika „Zakażenia szpitalne w onkologii”.

Jestem przekonany, że lekarze szkolący się w dyscyplinach onkologicznych i ci już wyspecjalizowani, a także zarządzający szpitalami znajdą w tym podręczniku praktyczne informacje na temat optymalnego leczenia nowotworów, z uwzględnieniem szeroko pojętej problematyki zakażeń, w tym zakażeń szpitalnych, co przyczyni się do poprawy jakości leczenia w onkologii w oparciu o korzystne wskaźniki: ryzyko – korzyść i koszt – korzyść.

prof. dr hab. n. med. Andrzej W. Szawłowski

Spis treści

1. Znaczenie kliniczne zakażeń szpitalnych w onkologii - Andrzej W. Szawłowski, Beata Janas

1.1. Wstęp

1.2. Znaczenie kliniczne zakażeń w onkologii

Ryzyko zakażeń w onkologii

Czynniki ryzyka zakażeń w onkologii

Diagnostyka zakażeń u pacjentów z chorobą nowotworową

Kliniczne zasady leczenia zakażeń u pacjentów z chorobą nowotworową

1.3. Podsumowanie

Piśmiennictwo

2. Patogeny bakteryjne odpowiedzialne za zakażenia szpitalne w onkologii - Hanna Połowniak-Pracka

2.1. Wstęp

2.2. Zakażenia u chorych na chłoniaki

Zakażenia w łożysku naczyniowym

Zapalenie płuc

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu pokarmowego

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego

2.3. Zakażenia u chorych na nowotwory lite

Zakażenia u chorych na nowotwór narządów w obszarze głowy i szyi

Zakażenia u chorych na nowotwór układu pokarmowego

Zakażenia u chorych na nowotwory płuca i klatki piersiowej

Zakażenia u chorych na nowotwór układu moczowego

Zakażenia u kobiet chorych na nowotwór narządów płciowych

Zakażenia tkanek miękkich i kości

Zakażenia u chorych na nowotwór ośrodkowego układu nerwowego

Zakażenia u chorych na nowotwór piersi

Zakażenia na oddziałach intensywnej terapii (OIT)

2.4. Podsumowanie

Piśmiennictwo

3. Patogeny grzybicze odpowiedzialne za zakażenia szpitalne w onkologii - Urszula Nawrot

3.1. Wstęp

3.2. Rodzaj Candida

Candida albicans

Candida glabrata

Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis

Candida auris

3.3. Rodzaj Cryptococcus

3.4. Rzadkie drożdżaki

3.5. Rodzaj Aspergillus

Aspergillus fumigatus

Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus

3.6. Hyalohyphomycetes

3.7. Mucormycetes

3.8. Inwazyjna choroba grzybicza – znaczenie definicji

Czynniki gospodarza predysponujące do wystąpienia IFD

Kryteria kliniczne wskazujące na możliwość występowania IFD

Badania mikrobiologiczne potwierdzające/wskazujące na możliwość występowania IFD

Piśmiennictwo

4. Patogeny wirusowe odpowiedzialne za zakażenia szpitalne w onkologii - Tomasz Dzieciątkowski, Anna Waszczuk-Gajda

4.1. Wstęp

4.2. Wirusowe zakażenia przewodu pokarmowego

Rotawirusy

Norowirusy

Adenowirusy

Astrowirusy

Pikornawirusy

4.3. Wirusowe zakażenia dróg oddechowych

Wirus grypy

Syncytialny wirus oddechowy

Wirusy parainfluenzy

Metapneumowirus

4.4. Zakażenia wirusami przenoszonymi drogą krwi i produktów krwiopochodnych

Wirus zapalenia wątroby typu B

Wirus zapalenia wątroby typu C

Ludzki wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

Piśmiennictwo

5. Zasady pobierania materiału do badań mikrobiologicznych - Agnieszka Chmielarczyk, Dorota Romaniszyn, Jadwiga Wójkowska-Mach

5.1. Ogólne zasady dotyczące pobierania materiałów

5.2. Szczegółowe zasady dotyczące pobierania materiałów

Materiały do badań molekularnych: PCR i RT-PCR

Materiały do badań mikroskopowych, hodowlanych i serologicznych

Wydanie wyniku

Piśmiennictwo

6. Interpretacja wyników badań mikrobiologicznych - Hanna Połowniak-Prack

6.1. Cel badania mikrobiologicznego

6.2. Identyfikacja drobnoustroju

6.3. Interpretacja wyników oznaczenia lekowrażliwości

6.4. Informacje dodatkowe

6.5. Podsumowanie

Piśmiennictwo

7. Antybiotykoterapia zakażeń wewnątrzszpitalnych - Alicja Pawińska

7.1. Wprowadzenie

7.2. Narastanie oporności na antybiotyki u drobnoustrojów

7.3. Ogólne zasady wyboru antybiotyku

7.4. Czas trwania antybiotykoterapii

7.5. Terapia eskalacyjna i deeskalacyjna

7.6. Wybór antybiotyku w leczeniu różnych postaci zakażeń

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń układu moczowego

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń miejsca operowanego

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zapalenia płuc

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń przewodu pokarmowego o etiologii C. difficile

Stosowanie antybiotyków w leczeniu gorączki neutropenicznej

Stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń wywołanych przez wielooporne pałeczki Gram-ujemne

Piśmiennictwo

8. Stany nagłe związane z zakażeniami wewnątrzszpitalnymi: występowanie, diagnostyka, leczenie - Małgorzata Misiak

8.1. Wstęp

8.2. Szpitalne zapalenie płuc

Epidemiologia, patogeneza

Rozpoznanie

Zapobieganie

Leczenie

8.3. Ostra niewydolność oddechowa

Rozpoznanie

Leczenie

8.4. Posocznica (sepsa) iwstrząs septyczny

Definicja

Epidemiologia, patogeneza

Rozpoznanie

Leczenie

8.5. Zakażenia związane z cewnikiem centralnym

Definicja

Występowanie i etiologia

Patogeneza

Rozpoznanie

Zapobieganie

Leczenie

Piśmiennictwo

9. Zasady racjonalnej antybiotykoterapii - Monika Wanke-Rytt

9.1. Wstęp

9.2. Rodzaje oporności

Oporność naturalna

Oporność nabyta

9.3. Zasady leczenia przeciwdrobnoustrojowego

Określenie źródła zakażenia i rozpoczęcie leczenia

Droga podania antybiotyku

Długość terapii

Bakteriobójcze i bakteriostatyczne działanie antybiotyków

Działania niepożądane antybiotyków

Niepowodzenie terapii

Farmakokinetyka i farmakodynamika

Rola badań mikrobiologicznych w leczeniu przeciwdrobnoustrojowym

Polityka antybiotykowa w szpitalu

9.4. Podsumowanie

Piśmiennictwo

10. Higiena rąk i typy izolacji jako profilaktyka zakażeń szpitalnych - Jadwiga Wójkowska-Mach

10.1. Higiena rąk

10.2. Zastosowanie rękawiczek ochronnych

10.3. Izolacja

Piśmiennictwo

11. Powierzchnie o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych - Anna Różańska, Agnieszka Chmielarczyk, Dorota Romaniszyn, Małgorzata Bulanda

Piśmiennictwo

12. Monitorowanie i zapobieganie zakażeniom szpitalnym - Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska

12.1. Wprowadzenie. Ważniejsze dane epidemiologiczne

12.2. Podstawowe definicje

12.3. Czynniki wpływające na powstawanie zakażeń szpitalnych

12.4. Czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych

Bakterie – komensale i patogeny

Wirusy

Grzyby i parazyty

12.5. Mykobakterie

Zakażenia szpitalne wywołane prątkami gruźlicy

Zakażenie kropelkowe

Inne możliwe drogi zakażenia prątkami gruźlicy

Obowiązki pracodawcy wobec pracowników narażonych na ekspozycję prątków gruźlicy

12.6. Lokalizacja zakażenia szpitalnego

Zakażenia dróg moczowych

Zakażenie miejsca operowanego

Szpitalne zapalenie płuc

Szpitalna bakteriemia

Inne zakażenia szpitalne

12.7. Zapobieganie transmisji patogenów w środowisku szpitalnym

Standardowe środki ostrożności

Szczególne środki ostrożności w przypadku chorych zakażonych patogenami lekoopornymi

Oczyszczanie powietrza – obszary wysokiego ryzyka

12.8. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym u chorych na raka

Piśmiennictwo

13. Organizacja i zadania zespołu kontroli zakażeń szpitalnych - Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska

13.1. Wstęp

13.2. Komitet kontroli zakażeń szpitalnych

13.3. Zespół kontroli zakażeń szpitalnych

13.4. Monitorowanie zakażeń szpitalnych

13.5. Zgłaszanie chorób zakaźnych i zakażeń

13.6. System rejestracji zakażeń szpitalnych

13.7. Metody monitorowania zakażeń szpitalnych

Piśmiennictwo

14. Aspekty prawne związane z zakażeniami szpitalnymi- Paweł Ratajczyk

Piśmiennictwo

1

Znaczenie kliniczne zakażeń szpitalnych w onkologii

Andrzej W. Szawłowski, Beata Janas

1.1. Wstęp

W polskiej literaturze medycznej pojęcie zakażeń szpitalnych zostało wprowadzone w 1999 r. przez Panią Profesor Danutę Dzierżanowską i Pana Profesora Janusza Jeliaszewicza – ówczesnego Dyrektora Państwowego Zakładu Higieny [1]. Określono przy tym, czym są zakażenia szpitalne i dlaczego mamy do czynienia z tym zjawiskiem:

► ubocznym efektem postępu w medycynie jest zwiększona podatność na zakażenia (szpitalne);

► zakażenia szpitalne są jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób zakaźnych;

► zakażenia szpitalne będą zawsze, ale istotne jest dla danego szpitala, w jakim odsetku występują (punkt odniesienia to 3–5%);

► zakażenia szpitalne, w przeciwieństwie do powikłań septycznych, nie są uważane za uchybienie szpitala, ale za nieodłączne im zjawisko z uwagi na:

■ nagromadzenie ludzi chorych;

■ antybiotykoterapię;

■ wzrastającą inwazyjność diagnostyki i zabiegów;

► zakażenia szpitalne zwiększają koszty leczenia i długość pobytu w szpitalu (farmakoekonomika).

Obecnie obowiązująca definicja Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO, 2008 r.) określa, że zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba w czasie udzielania świadczeń nie była w okresie wylęgania lub gdy choroba wystąpiła po udzieleniu tych świadczeń w okresie dłuższym niż najdłuższy okres wylęgania tej choroby (np. wirusowe zapalenie wątroby – WZW typu B lub C). Najczęściej uznaje się zakażenie za szpitalne, jeśli wystąpiło w okresie 48–72 godzin od udzielenia świadczenia zdrowotnego. Dla zakażenia o długim okresie wylęgania (WZW typu B lub C, HIV, gruźlica) przyjmuje się od 2 tygodni do wielu lat. Zakażenie szpitalne może dotyczyć zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego. Może wystąpić zarówno w szpitalu, jak i w innej placówce opieki zdrowotnej [2].

U noworodków za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakażenie [2].

W przypadku zakażenia miejsca operowanego (zakażenie rany pooperacyjnej) u pacjenta niezakażonego przed zabiegiem za zakażenie szpitalne uznaje się zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. protezy, implanty) – w ciągu roku od zabiegu [2].

Zakażenia szpitalne dzieli się na:

► egzogenne, czyli spowodowane przez patogenne drobnoustroje dominujące w środowisku szpitalnym;

► endogenne, czyli spowodowane przez własną naturalną florę pacjenta w wyniku np. obniżonej odporności.

W Polsce nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych szacujących skalę zjawiska zakażeń szpitalnych. W USA notuje się prawie 2 miliony zakażeń szpitalnych rocznie, z czego 100 000 ze skutkiem śmiertelnym [3].

1.2. Znaczenie kliniczne zakażeń w onkologii

Zakażenia i powikłania septyczne, w tym wywołane zakażeniem szpitalnym, stanowią bardzo istotny problem kliniczny w onkologii. Wśród czynników etiologicznych zakażeń u chorych na nowotwory dominują bakterie – 70%, następnie grzyby – 20%, potem wirusy – 7% i w dalszej kolejności pasożyty – 3% [4].

W organizmie człowieka nowotwory złośliwe rozwijają się fazowo, nieraz przez długi czas (10–15 lat). Historia naturalna choroby nowotworowej, czyli ewolucja nowotworu bez ingerencji terapeutycznej, wyróżnia na początku fazę inicjacji, kiedy to zdrowe komórki pod wpływem tzw. rakotwórczych czynników (np. nikotynizm, alkohol wysokoprocentowy, zatrucie środowiska naturalnego, promieniowanie jonizujące) wchodzą na tor patologicznego rozwoju. Na kolejnym etapie działanie czynników promocyjnych (np. czynników żywieniowych) powoduje przyspieszenie dalszej patologicznej ewolucji i powstanie nowotworu inwazyjnego (miejscowy rozwój i naciekanie przez ciągłość sąsiednich narządów oraz zdolność do dawania przerzutów do odległych narządów, np. mózgu, wątroby, płuc, kości). Dalszą fazą rozwoju nowotworu jest progresja miejscowa (wzrost masy nowotworu), co może doprowadzić do zgonu chorego lub – przy dalszej ewolucji – dochodzi równolegle albo z opóźnieniem do systemowej progresji i powstania odległych przerzutów, które jako niezależny czynnik mogą także doprowadzić do zgonu chorego.

Jednak analiza przyczyn zgonów chorych na nowotwory złośliwe w oparciu o dane kliniczne i autopsyjne wykazała, że bezpośrednią przyczyną nie jest miejscowa progresja, czyli powiększanie się rozmiarów guza (np. 5–10–15 cm), lub fakt powstania odległych przerzutów, tylko różnego rodzaju zakażenia (powikłania septyczne). W nowotworach litych, czyli o zbitym utkaniu tkankowym (np. nowotwory układu pokarmowego, nowotwory płuca, mięsaki), zakażenia są przyczyną zgonu 50% populacji chorych na te nowotwory, a w nowotworach systemowych (białaczki, chłoniaki) nawet 60% populacji umiera w wyniku powikłań septycznych, w tym w efekcie zakażeń szpitalnych [4]. Ponadto powikłania septyczne związane z leczeniem przeciwnowotworowym stanowią też istotny rokowniczy czynnik dalszej niepomyślnej ewolucji nowotworu (podwyższone ryzyko miejscowej wznowy i/lub systemowego rozsiewu). W doświadczeniu własnym potwierdziła to statystyczna analiza rokowniczych czynników wśród radykalnie operowanych chorych na raka odbytnicy. Wykazano, że w tej grupie chorych jest to najbardziej istotny czynnik rokowniczy – bardziej nawet istotny niż cechy guza określone klasyfikacją TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (franc. Union Internationale de Lutte Contre le Cancer – UICC) [5].

Ryzyko zakażeń w onkologii

Uwarunkowania związane z ryzykiem zakażeń w onkologii przedstawiono schematycznie na rycinie 1.1.

Rycina 1.1.

Uwarunkowania związane z ryzykiem zakażeń w onkologii.

Rycina 1.2.

Flora endogenna (mikrobiota) przewodu pokarmowego człowieka.

U chorych na nowotwory złośliwe istnieje dynamiczna równowaga pomiędzy systemem obronnym gospodarza a inwazyjnością (zjadliwością) drobnoustrojów, na jakie narażony jest gospodarz z uwagi na środowisko, w jakim żyje (styl życia, obciążenia zawodowe, pobyt w szpitalu). U każdego chorego na nowotwór złośliwy występują w mniejszym (nowotwory mało zaawansowane) lub większym stopniu (nowotwory znacznie zaawansowane, w tym rozsiane, czyli z występowaniem odległych przerzutów) zaburzenia odporności. Dochodzi wówczas do zaburzenia wspomnianej równowagi i w związku z tym pacjent z chorobą nowotworową staje się bardziej podatny na zakażenia, co uzależnione jest od długości czasu ekspozycji na patogeny i ich dawki. Dotyczy to głównie flory egzogennej (zewnętrznej), tzn. występującej w danym szpitalnym środowisku, w jakim znalazł się chory lub też flory pozaszpitalnej przynoszonej przez chorych do szpitala w nowotworowych owrzodzeniach skóry z martwicą tkanek, w której dominuje beztlenowa flora bakteryjna i związanej z ciałami obcymi (drenami, dożylnymi cewnikami) wprowadzonymi do organizmu dla celów leczniczych. Ale charakterystyczną cechą zakażeń u chorych na nowotwory złośliwe jest przewaga zakażeń patogennymi drobnoustrojami, które są przedstawicielami flory endogennej (mikrobiota), czyli występującej np. w przewodzie pokarmowym (ryc. 1.2).

Każdy organizm w stanie zdrowia posiada mechanizmy obronne przed zakażeniami, a mianowicie [6]:

► Fizyczne, do których zaliczają się skóra i błona śluzowa (układ oddechowy, pokarmowy, moczowo-płciowy) stanowiące mechaniczną barierę przed wnikaniem drobnoustrojów do łożyska naczyniowego i narządów. Ponadto błony śluzowe mają specyficzne właściwości, które utrudniają ich kolonizację przez patogenne drobnoustroje flory egzogennej:

■ niskie pH;

■ złuszczanie powierzchownej warstwy komórek;

■ obecność żółci/lipidów;

■ spłukiwanie powierzchni przez naturalne wydzieliny, takie jak: łzy, mocz, ślina;

■ produkcja immunoglobulin (IgA);

■ obecność flory endogennej (głównie w przewodzie pokarmowym), która przeciwdziała kolonizacji przez drobnoustroje egzogenne (blokada receptora), produkuje substancje bójcze (bakteriocyny) i ma wysoką aktywność metaboliczną przyczyniającą się do występowania niskiego pH.

► Immunologiczne (humoralne i komórkowe), które uruchamia organizm poddany ekspozycji na drobnoustroje (ryc. 1.3).

Rycina 1.3.

Immunologiczne mechanizmy obronne przed zakażeniami. Komórki NK (ang. natural killers – naturalni zabójcy) – główna grupa komórek układu odpornościowego odpowiedzialna za zjawisko cytotoksyczności (śmierć obcej komórki), pochodząca od wspólnej komórki progenitorowej limfocytów; limfocyty T – limfocyty grasiczozależne, komórki odpornościowego układu odpowiedzialnego za komórkową odpowiedź odpornościową; CD+ 8 (ang. cluster of differentiation 8) – subpopulacja limfocytów T.

Zmniejszenie stężenia limfocytów T sprzyja zakażeniom wirusowym, grzybiczym i pierwotniakowym, a humoralne zaburzenia odporności sprzyjają bakteryjnym zakażeniom patogennymi drobnoustrojami, takimi jak:

► Haemophilus influenzae;

► Neisseria meningitidis;

► Streptococcus pneumoniae;

oraz zakażeniom takimi wirusami, jak:

► ECHO (ang. Enteric Cytopathogenic Human Orphan – ludzkie jelitowe cytopatogenetyczne wirusy sieroce, czyli echowirusy) – wywołują zakażenia układu oddechowego, pokarmowego i zapalenie mięśnia sercowego;

► adenowirusy – powodują zapalenie dróg oddechowych, zapalenie jelit, pęcherza moczowego i opon mózgowo-rdzeniowych;

► Coxackie wirusy – wywołują zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie spojówek, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Upośledzenie funkcji któregoś z wymienionych mechanizmów obronnych skutkuje wystąpieniem zakażenia (infectio) w postaci zapalenia (inflamatio) lub uogólnionego zakażenia (posocznica), kiedy patogenne drobnoustroje wnikają do łożyska naczyniowego. Sekwencję zdarzeń towarzyszącą chirurgicznym zakażeniom u chorych na nowotwory złośliwe przedstawiono na rycinie 1.4.

Rycina 1.4.

Sekwencja zdarzeń towarzysząca chirurgicznym zakażeniom u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

Czynniki ryzyka zakażeń w onkologii

Czynniki ryzyka zakażeń u chorych na nowotwory złośliwe można podzielić na:

► ogólne – wspólne dla wszystkich nowotworów;

► specyficzne – wynikające z narządowej specyfiki nowotworowej choroby lub specyfiki jej leczenia (chirurgia – radioterapia – chemioterapia).

Do ogólnych czynników ryzyka zakażeń zalicza się niedobory immunologiczne, a w tym wrodzone (hipogammaglobulinemia) lub nabyte w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, takie jak:

► neutropenia, czyli obniżenie liczby frakcji granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1500 µl w surowicy krwi obwodowej (55% złośliwe chłoniaki, 15% lite nowotwory) – najczęściej jest to efekt toksycznego działania chemioterapii, radioterapii lub przewlekłej steroidoterapii, występuje także w nowotworach szpiku kostnego (szpiczak plazmocytowy – myeloma multiplex);

► leukopenia, czyli obniżenie liczby leukocytów w surowicy krwi obwodowej poniżej 4000/mm^3 – występujące w przebiegu białaczek (leucaemia) lub jako efekt toksycznego działania przeciwnowotworowych leków;

► hipogammaglobulinemia, czyli stan niedoboru odporności związany ze zmniejszeniem stężenia lub brakiem syntezy białek odpornościowych – immunoglobulin (przeciwciał), które są niezbędne dla właściwej pracy bariery ochronnej organizmu przed zakażeniem (np. zapalenie płuc).

Inne ogólne czynniki ryzyka to:

► współistniejące układowe choroby dotyczące tkanki łącznej (np. choroba reumatyczna, twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy) lub choroby metaboliczne (np. cukrzyca);

► podeszły wiek (> 70. rż.);

► nowotworowe niedożywienie;

► alkoholizm/nikotynizm.

Do specyficznych czynników ryzyka zakażeń u chorych na nowotwory zalicza się czynniki związane z:

► biologią nowotworu;

► lokalizacją nowotworu;

► diagnostyką nowotworu;

► leczeniem nowotworu.

Niektóre nowotwory złośliwe, jak np. rak żołądka, wywołują w organizmie gospodarza oprócz zmian strukturalnych (przetok, zwężeń, owrzodzeń) również zmiany biochemiczne charakteryzujące się wzrostem pH, co sprzyja kolonizacji bakterii (Streptococcus spp.) i wywołuje zakażenia. Nowotwory wywołujące zaburzenia drożności przewodu pokarmowego sprzyjają kolonizacji bakterii beztlenowych, a w nowotworowych owrzodzeniach z martwicą w centrum owrzodzenia powstają sprzyjające warunki do kolonizacji bakteriami beztlenowymi.

Na rycinie 1.2 przedstawiono, jak ilościowo i jakościowo zmienia się flora bakteryjna (endogenna) przewodu pokarmowego w zależności od lokalizacji nowotworu.

Inwazyjne diagnostyczne zabiegi, takie jak: endoskopia, biopsja igłowa czy pobieranie krwi do biochemicznych badań, stosowane u chorych na nowotwory również związane są z ryzykiem wprowadzenia zakażenia do organizmu.

Czynniki ryzyka zakażeń w onkologii wynikające z metod leczenia przeciwnowotworowego

Wszystkie klasyczne formy leczenia przeciwnowotworowego (chirurgia – radioterapia – chemioterapia) mają inwazyjny charakter, bo niszcząc nowotwór, mogą równocześnie uszkadzać tkanki/narządy zdrowe i w związku z tym niosą za sobą ryzyko efektów ubocznych i/lub powikłań, w tym zakażeń, nieraz zagrażających życiu chorego. W skrajnych przypadkach może się zdarzyć, że chory wyleczony z nowotworu może doznać znaczącego pogorszenia jakości życia lub nawet umrzeć w wyniku powikłań po leczeniu. Każda metoda leczenia przeciwnowotworowego charakteryzuje się ryzykiem specyficznych powikłań i związanego z tym ryzyka zakażeń. Efekty uboczne chemio- i/lub radioterapii oraz związane z nimi specyficzne potencjalne zakażenia określonymi drobnoustrojami patogennymi przedstawiono zbiorczo na rycinie 1.5.

Rycina 1.5.

Potencjalne zakażenia związane z efektami ubocznymi chemioterapii i/lub radioterapii.

Specyficzną formą farmakoterapii stosowaną w leczeniu nowotworów jest steroidoterapia. Jeśli stosowana jest przewlekle (długotrwale), niesie za sobą ryzyko głównie zakażeń grzybami, takimi jak: Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jiroveci, lub gruźliczych zakażeń Mycobacterium tuberculosis.

Leczenie chirurgiczne jest główną metodą terapeutyczną w przypadku nowotworów litych. Otwieranie jam ciała w celu usunięcia nowotworu (np. laparotomia – otwarcie jamy brzusznej, torakotomia – otwarcie klatki piersiowej) w sposób oczywisty otwiera również wrota zakażeń.

Ryzyko wystąpienia zakażenia po leczeniu chirurgicznym uzależnione jest od:

► stanu ogólnego chorego, szczególnie wyrażonego stanem odżywienia (u chorego z nowotworowym niedożywieniem istnieje duże ryzyko różnych zakażeń);

► umiejscowienia nowotworu (nowotwory skóry/tkanek miękkich – małe ryzyko wystąpienia zakażenia, nowotwory układu pokarmowego – podwyższone ryzyko zakażeń);

► zaawansowania nowotworu (nowotwory mało zaawansowane w stopniu klinicznym I/II według klasyfikacji Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej – UICC – małe ryzyko zakażeń, nowotwory znacznie zaawansowane w klinicznym stopniu III/IV, w tym rozsiane – duże ryzyko zakażeń);

► typu operacji: do operacji o dużym ryzyku zakażeń zalicza się operacje nowotworów górnego odcinka układu pokarmowego (przełyku, żołądka, trzustki, wątroby, dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych), jelita grubego (z uwagi na obecność obfitej flory bakteryjnej, z beztlenowymi bakteriami włącznie) i usuwanie śledziony (splenektomia);

► doświadczenia zespołu operującego;

► jakości opieki pooperacyjnej, w tym na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Chirurgiczne leczenie stwarza ryzyko następujących głównych typów zakażeń:

► zakażenie rany pooperacyjnej (suppuratio, abscessus);

► zakażenie otrzewnej/śródpiersia (peritonitis/mediastinitis);

► zakażenie tkanki płucnej (pneumonia);

► zakażenie odcewnikowe (catheter sepsis).

Wśród zakażeń chirurgicznych najczęściej spotykane są zakażenia rany pooperacyjnej, zapalenia płuc i zapalenie otrzewnej. W tym ostatnim przypadku może być ono ograniczone (ropień wewnątrzbrzuszny – abscessus) lub rozlane (peritonitis diffusa), określane też mianem posocznicy brzusznej. Zapalenie otrzewnej może też mieć charakter pierwotnego, wtórnego i przewlekłego (trzeciostopniowego) zapalenia otrzewnej.

Pierwotne zapalenie otrzewnej może mieć charakter krwiopochodny, a do stanów klinicznych sprzyjających tej drodze zakażenia należą:

► zakażenie górnych dróg oddechowych u dzieci;

► marskość wątroby;

► nerczyca;

► toczeń rumieniowaty układowy;

► dializa otrzewnowa.

Inna przyczyna pierwotnego zapalenia otrzewnej to zakażenie wstępujące, głównie spotykane w patologii narządu rodnego u kobiet, kiedy patogenne drobnoustroje wnikają z pochwy poprzez jajowód do otrzewnej.

Wtórne zapalenie otrzewnej powstaje w wyniku:

► urazów;

► ostrych chorób jamy brzusznej:

■ zapalenia uchyłków jelita grubego (diverticulitis);

■ przedziurawienia (perforatio) przewodu pokarmowego: nowotworowego, zapalnego lub jatrogennego (np. powikłanie endoskopii przewodu pokarmowego);

■ ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta);

■ ostrego zapalenia trzustki (pancreatitis acuta);

■ ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (cholecystitis acuta);

■ chorób zapalnych jelit, a szczególnie choroby Leśniowskiego–Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (szczególnie postać megacolon toxicum);

■ niedrożności przewodu pokarmowego;

■ martwicy jelit (tzw. zator krezki);

■ zapalenia jajników/przydatków (adnexitis).