© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr. hab. n. med. Leszek Brongel

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Ewa Jaworska

Redaktor merytoryczny: Zespół

Redaktor techniczny: Maria Czekaj

Korekta: Barbara Staśkiewicz

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Źródła rycin

Archiwum prywatne autorki: 3.3, 3.9, 3.10, 3.15, 3.16, 4.1, 4.2, 4.18, 4.23, 5.1–5.4, 7.1, 12.2, 12.3, 15.1, 16.2; PKW Afganistan: 6.1–6.4, 14.2, 14.5; źródło – WCKMed: 13.1–13.7, 14.1, 16.1, 18.1; zdjęcia wykonane w Ośrodku Symulacji Medycznej Pola Walki WCKMed: 2.1–2.13, 3.1, 3.2, 3.4–3.8, 3.11–3.14, 4.4–4.17, 4.19–4.22, 5.5–5.10, 7.2–7.5, 7.8–7.12, 8.2–8.5, 10.2–10.4, 11.1–11.6, 14.3, 14.4.

Archiwum prywatne Moniki Trajdos: PKW Afganistan: 4.3, 14.6; PKW Irak: 7.6, 7.7, 9.1, 10.1.

Archiwum prywatne Przemysława Osińskiego: 8.1, 12.1.

Zdjęcia instruktażowe w Ośrodku Symulacji Medycznej Pola Walki wykonali:

Monika Trajdos, Katarzyna Pękal, Przemysław Osiński

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5110-0

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przedmowa

Polskie Siły Zbrojne od ponad dekady uczestniczą w misjach poza granicami kraju. Operacje w Iraku i Afganistanie wymusiły wiele zmian w systemie dowodzenia, wyposażenia i taktyce operacyjnej. Specyfika pola walki stanowiła nie lada wyzwanie również dla personelu medycznego. W rzeczywistości wojennej musiała odnaleźć się stosunkowo nowa grupa zawodowa, jaką są ratownicy medyczni.

Po ponad dekadzie uczestnictwa w misjach odrodziła się medycyna wojenna – specyficzna, nie zawsze łatwa, niejednokrotnie odbiegająca od standardów cywilnych. Niestety do tej pory brakuje polskich opracowań poświęconych ratownictwu pola walki, w związku z tym adepci tej dziedziny medycyny zmuszeni są do korzystania z literatury anglojęzycznej. Do powstania niniejszej publikacji doprowadziły moje doświadczenia nabyte w pracy ratownika medycznego, instruktora ratownictwa taktycznego oraz uczestnika XII zmiany Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Republice Afganistanu.

Książka powstała z myślą o ratownikach medycznych, żołnierzach, którzy chcieliby zapoznać się z tematyką ratownictwa pola walki, a także o pracownikach systemu ratownictwa medycznego, dla których zagadnienia udzielania pomocy w warunkach wysokiego zagrożenia stanowią pewnego rodzaju novum.

Poszczególne rozdziały traktują o zasadach udzielania pomocy w warunkach taktycznych. Opisano w nich postępowanie w stanach zagrożenia życia z uwzględnieniem specyfiki pola walki. Z przykrością przyznaję, że w publikacji znajdują się procedury, których – z powodu braku uregulowań prawnych, związanych z udzielaniem pomocy w warunkach taktycznych – ratownik medyczny nie może wykonywać na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, jednakże ze względu na istotę problemu procedury te zostały przeze mnie opisane.

Praca nie powstałaby, gdyby nie moi Koledzy ratownicy medyczni i instruktorzy z Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi. Dziękuję im za cenne wskazówki, jakich udzielali mi podczas pracy nad książką, oraz pomoc w wykonaniu rycin.

Pragnę podziękować Komendantowi WCKMed – Panu pułkownikowi lekarzowi Zbigniewowi Aszkielaniec za umożliwienie wykonania dokumentacji zdjęciowej w Ośrodku Symulacji Medycznej Pola Walki.

Anita Podlasin

Spis treści

1. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) – taktyczna pomoc rannym na polu walki

Urazy na polu walki

Procedury taktyczno-bojowej opieki nad poszkodowanym na polu walki

Fazy TCCC

Pomoc pod ostrzałem – Care under Fire

Taktyczna pomoc medyczna – Tactical Field Care

Taktyczna pomoc poszkodowanym podczas ewakuacji – Tactical Evacuation Care

2. Badanie poszkodowanego w warunkach taktycznych

Care under Fire

Tactical Field Care

Miejsce zdarzenia

Mechanizm urazu

Wrażenie ogólne

Stan świadomości

Ocena wstępna ABC

Szybkie badanie urazowe

Wywiad

3. Udrożnianie dróg oddechowych w warunkach taktycznych

Bezprzyrządowe metody udrożniania dróg oddechowych

Odchylenie głowy

Wysunięcie żuchwy

Przyrządowe metody udrożniania dróg oddechowych

Rurka nosowo-gardłowa

Nadgłośniowe metody udrożniania dróg oddechowych

Maska krtaniowa

Rurka krtaniowa

Intubacja dotchawicza w warunkach taktycznych

Konikopunkcja i konikotomia

4. Postępowanie w krwotokach

Tamowanie krwotoków za pomocą stazy taktycznej

Improwizowana opaska zaciskowa

Tamowanie krwotoków za pomocą środków hemostatycznych

Tamowanie krwotoków za pomocą opatrunków uciskowych

Opatrunek osobisty typ W – wodoodporny

Opatrunek izraelski

Opatrunek OLAES Modular Bandage

5. Postępowanie we wstrząsie

Dostęp dożylny

Dostęp doszpikowy

Zasady postępowania we wstrząsie

6. Balistyka ran postrzałowych i obrażeń detonacyjnych

Obrażenia wywołane postrzałami

Obrażenia wywołane wybuchami

Materiały wybuchowe

7. Urazy klatki piersiowej

Postępowanie w obrażeniach klatki piersiowej

Najczęstsze obrażenia klatki piersiowej

Odma prężna

Krwiak opłucnej

Cepowata klatka piersiowa

Tamponada serca

8. Urazy jamy brzusznej i miednicy

Anatomia

Mechanizm urazu

Postępowanie

Obrażenia miednicy

Postępowanie

9. Urazy głowy

Anatomia

Obrażenia czaszkowo-mózgowe

Wstrząśnienie mózgu

Obrażenia ogniskowe

Obrażenia wtórne

Ocena wstępna poszkodowanego z urazem czaszkowo-mózgowym

Szybkie badanie urazowe

Badanie dalsze

10. Urazy kończyn

Postępowanie w amputacjach urazowych

Złamania

Zasady unieruchamiania złamań

Zmiażdżenia

Rany

11. Urazy kręgosłupa

Mechanizm urazu

Wstrząs neurogenny

Postępowanie

Ocena wstępna

Szybkie badanie urazowe

Postępowanie dalsze

12. Oparzenia

Patofizjologia oparzeń

Postępowanie w oparzeniach

Ocena wstępna

Płynoterapia w oparzeniach

Postępowanie dalsze

13. Sposoby ewakuacji poszkodowanego w warunkach taktycznych

Zasady bezpiecznego transportowania poszkodowanego

Wynoszenie poszkodowanego – jeden ratownik

Wynoszenie poszkodowanego – dwóch ratowników

14. Zasady przygotowania poszkodowanego do ewakuacji

Poziomy ewakuacji medycznej stosowane w siłach zbrojnych NATO

Poziom I

Poziom II

Poziom III

Poziom IV

Rozpoczęcie procedury MedEvac

Priorytety ewakuacji

Ewakuacja drogą powietrzną

Zasady przekazania poszkodowanego personelowi śmigłowca MedEvac

15. Farmakoterapia w warunkach taktycznych

Leki przeciwbólowe

Antybiotyki

16. Dokumentacja medyczna

17. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) – postępowanie medyczne w sytuacjach zagrożenia

Medycyna cywilna i wojskowa – różnice

Wytyczne TECC

Cele TECC

Fazy TECC

Opieka w bezpośrednim zagrożeniu – Direct Threat Care

Opieka w pośrednim zagrożeniu – Indirect Threat Care

Opieka podczas ewakuacji – Evacuation Care (Evac)

18. Segregacja poszkodowanych w warunkach taktycznych

Segregacja NATO

Pomoc natychmiastowa

Pomoc pilna

Pomoc odroczona

Pomoc oczekująca

Triage taktyczny

Zestawy ratownicze

Wykaz ważniejszych skrótów

Piśmiennictwo

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

2

Badanie poszkodowanego w warunkach taktycznych

Tactical Field Care

Ryc. 2.3. Udrożnienie dróg oddechowych

B. (breathing): sprawdź oddech przez 10 s (ryc. 2.4)

► Pochyl się nad poszkodowanym i sprawdź oddech metodą: patrz, słuchaj, czuj. Na tę czynność poświęć 10 s. Jeżeli poszkodowany oddycha powyżej 30/min, podaj tlen w dużym przepływie. Jeżeli natomiast poszkodowany oddycha poniżej 10/min, wspomagaj oddech za pomocą wentylacji workiem samorozprężalnym (ryc. 2.5).

C. (circulation): oceń krążenie (ryc. 2.6)

► Krążenie ocenia się na podstawie tętna na tętnicy szyjnej i promieniowej, wyglądu skóry oraz identyfikacji krwotoków zewnętrznych. Przy ocenie tętna weź pod uwagę jego częstotliwość, napięcie oraz obecność tętna na tętnicy centralnej i obwodowej. Jeżeli tętno jest przyspieszone, słabo napięte i nieobecne na tętnicy obwodowej, można podejrzewać wstrząs hipowolemiczny.

► Uwidocznij wszystkie rany (ryc. 2.7).

Ryc. 2.4. Sprawdzenie oddechu

Ryc. 2.5. Wspomaganie oddechu za pomocą worka samorozprężalnego

3

Udrożnianie dróg oddechowych w warunkach taktycznych

Nadgłośniowe metody udrożniania dróg oddechowych

INTUBACJA DOTCHAWICZA W WARUNKACH TAKTYCZNYCH

Intubacja dotchawicza jest najlepszą metodą przyrządowego udrożniania dróg oddechowych. Jednak w warunkach taktycznych jest trudna do wykonania, szczególnie przez niedoświadczonych ratowników. Ponadto wykonanie intubacji jest czasochłonne, a warunki środowiskowe, takie jak ciemność, stres, małe przestrzenie, zwiększają ryzyko niepowodzenia. W związku z tym zaleca się, aby ten rodzaj zabiegu wykonywać dopiero w fazie taktycznej ewakuacji z pola walki (Tactical Evacuation Care – TEC).

Wskazania do intubacji w środowisku taktycznym

> Utrata przytomności i brak odruchów obronnych poszkodowanego (połykania, kaszlu).

> Ryzyko zachłyśnięcia się krwią lub treścią żołądkową u nieprzytomnego rannego.

> Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych innymi, prostszymi metodami.

> Konieczność prowadzenia oddechu zastępczego.

> Przewidywanie długiego transportu lub długiego oczekiwania na transport.

Sprzęt niezbędny do intubacji dotchawiczej w warunkach taktycznych

• Rurki intubacyjne o odpowiednich rozmiarach: 7,0–9,0 mm średnicy wewnętrznej dla osób dorosłych (takie rozmiary w wyposażeniu plecaka ratownika medycznego).

• Laryngoskop – służy do uwidocznienia wejścia do krtani (laryngoskopia bezpośrednia).

• Prowadnica do rurek intubacyjnych.

• Stetoskop – do oceny prawidłowego położenia rurki w tchawicy (w warunkach taktycznych osłuchiwanie może być utrudnione ze względu na hałas).

• Strzykawka o pojemności 10 lub 20 ml do wypełnienia mankietu uszczelniającego.

• Lubrykant.

• Przygotowane alternatywne urządzenie do udrożniania dróg oddechowych.

• Ssak ręczny lub automatyczny.

• Kapnometr jako najbardziej pewna metoda sprawdzająca powodzenie intubacji dotchawiczej.

Technika wykonania intubacji dotchawiczej

Ułóż poszkodowanego na plecach.

Intubację ułatwia uniesienie głowy pacjenta o 8–10 cm ponad poziom podłoża, powoduje to wyprostowanie osi tchawicy i osi gardła do jamy ustnej. W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa głowę i szyję należy trzymać oburącz w pozycji osiowej, tak aby były ustabilizowane.

Natleń poszkodowanego przed intubacją, użyj wysokich stężeń tlenu (90–100%).

Wprowadź laryngoskop od strony prawego kącika ust, wtedy cała masa języka znajdzie się po stronie lewej łopatki i nie dostanie się do kanału utworzonego przez laryngoskop.

Po osiągnięciu przez łopatkę określonej głębokości należy przesunąć ją do linii środkowej ciała. Koniec łopatki laryngoskopu ma sięgać do zachyłka utworzonego przez podstawę języka i nagłośnię. Nie zabiera się nagłośni, ale uciska na podstawę, co powoduje uniesienie się nagłośni ku górze i odsłonięcie wejścia do krtani.

Wprowadź rurkę intubacyjną, trzymając ją w prawej ręce, tak by jej koniec przeszedł przez szparę głośni.

5

Postępowanie we wstrząsie

Postępowanie we wstrząsie

Zapewnij drożność dróg oddechowych.

Prowadź wentylację poszkodowanego, jeżeli jest to możliwe; rozpocznij tlenoterapię 15 l/min (można użyć polowego koncentratora tlenu, który generuje stężenie O_2 około 93%).

Kontroluj krwawienie.

Jeżeli masz kogoś do pomocy, zajmij się tlenoterapią i kontrolą krwawienia jednocześnie; jeżeli nie, załóż opaskę zaciskową w celu najpewniejszego zatamowania krwotoku.

Zabezpiecz dostęp dożylny lub doszpikowy.

Rozpocznij płynoterapię, podaj wlew 20 ml 0,9% NaCl/kg mc.

Kontroluj parametry życiowe (tętno na tętnicy promieniowej).

Utrzymuj ciśnienie skurczowe w granicach 90 mm Hg.

Zabezpiecz poszkodowanego przed hipotermią.

Płynoterapia we wstrząsie ma na celu wypełnienie łożyska naczyniowego, a przez to dostarczenie tlenu do tkanek. Istnieją dwa rodzaje płynów do przetoczeń: krystaloidy i koloidy.