© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski

dr n. med. Tomasz Tomasik

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Zespół

Okładkę i strony tytułowe projektowała: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: pre100serwis

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2010 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6050-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Rozdział 1. SYMPTOMATOLOGIA I DIAGNOSTYKA CHORÓB GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO – Małgorzata Palka

Wprowadzenie

Objawy chorób i zaburzeń czynności przewodu pokarmowego

Diagnostyka różnicowa chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Postępowanie terapeutyczne

Repetytorium

Rozdział 2. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO – Małgorzata Palka

Wprowadzenie

Dyspepsja

Choroba refluksowa

Choroba wrzodowa

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego

Ryzyko chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Częstość występowania chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od wieku populacji

Aspekty społeczne i ekonomiczne

Repetytorium

Rozdział 3. PATOFIZJOLOGIA CHORÓB GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO – Tomasz Brzozowski

Etiologia dyspepsji, choroby refluksowej i choroby wrzodowej

Infekcja H. pylori jako główny czynnik sprawczy chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jako czynniki predysponujące do uszkodzeń błony śluzowej żołądka

Prostaglandyny jako czynniki wpływające na integralność błony śluzowej żołądka

Współdziałanie czy antagonizm bakterii H. pylori i NLPZ w patomechanizmie uszkodzeń błony śluzowej żołądka?

Repetytorium

Rozdział 4. DYSPEPSJA – Małgorzata Zwolińska-Wcisło

Definicja dyspepsji

Symptomatologia dyspepsji

Strategie postępowania w dyspepsji

Diagnostyka dyspepsji

Leczenie dyspepsji czynnościowej

Zakres opieki lekarskiej nad chorym z dyspepsją

Kierunki badań nad dyspepsją

Repetytorium

Rozdział 5. CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU – Mirosław Jarosz

Wprowadzenie

Definicja i podział

Diagnostyka i obraz kliniczny

Leczenie choroby refluksowej

Powikłania choroby refluksowej

Repetytorium

Rozdział 6. CHOROBA WRZODOWA – Tomasz Mach, Małgorzata Zwolińska-Wcisło

Definicja i podział

Diagnostyka i obraz kliniczny

Leczenie choroby wrzodowej

Powikłania choroby wrzodowej

Kontekst społeczny i rodzinny

Repetytorium

Rozdział 7. NOWOTWORY GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO – Grzegorz Margas

Rak przełyku

Rak żołądka

Inne nowotwory żołądka

Leczenie raka żołądka

Repetytorium

Rozdział 8. WSPÓŁPRACA ZE SPECJALISTAMI — OPIEKA ŁĄCZONA – Małgorzata Palka, Małgorzata Zwolińska-Wcisło

Wskazania do konsultacji specjalistycznych

Znaczenie objawów alarmujących

Zagrożenie krwawieniem z przewodu pokarmowego

Wskazania do badań kontrolnych i monitorowania chorych

Opieka onkologiczna

Repetytorium

Rozdział 9. ROLA LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W WYKRYWANIU I LECZENIU CHORÓB GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO. LECZENIE UZDROWISKOWE – Grzegorz Margas, Małgorzata Palka

Edukacja pacjenta z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego

Koordynacja i zespołowość opieki nad pacjentem

Pomoc pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej w opiece nad pacjentem

Leczenie uzdrowiskowe w Polsce

Repetytorium

Rozdział 10. OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z DOLEGLIWOŚCIAMI ZE STRONY GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO – Grzegorz Margas, Małgorzata Palka

Fizjologia ciąży a dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Ciąża a stosowane leki

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

Choroba refluksowa przełyku (GERD)

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Repetytorium

PRZEDMOWA

W książce tej omówiono najistotniejsze z punktu widzenia lekarza praktyka zagadnienia związane z epidemiologią, diagnostyką i leczeniem schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego, takich jak dyspepsja, choroba refluksowa, choroba wrzodowa oraz nowotwory przełyku i żołądka.

Wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie pacjentów w wielu przypadkach może doprowadzić do wyleczenia choroby oraz zapobiec jej powikłaniom i progresji. Przewlekłość dolegliwości niejednokrotnie powoduje problemy związane z długotrwałym zażywaniem leków oraz koniecznością kontynuacji leczenia.

Duży postęp metod inwazyjnej diagnostyki gastroenterologicznej oraz zdobycze farmakoterapii pozwalają dziś skutecznie diagnozować i leczyć schorzenia wcześniej uważane za nieuleczalne. Wysoki w Polsce odsetek populacji zakażonej H. pylori (ponad 80%) oraz szerokie stosowanie NLPZ powodują, że liczba osób z chorobami i dolegliwościami gastrologicznymi wzrasta: stanowią one obecnie około 10% wszystkich pacjentów zgłaszających się do lekarzy POZ.

Wybór metody leczenia schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego zależy od ich etiopatogenezy. Zawsze istotne znaczenie ma eradykacja zakażenia H. pylori, unikanie stosowania NLPZ oraz prewencyjne podawanie inhibitorów pompy protonowej. Lekarz praktyk powinien pamiętać, że powszechnie obecnie stosowane w kardiologii leki przeciwpłytkowe zwiększają ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, a z kolei niektóre inhibitory pompy protonowej mogą osłabiać działanie tych leków.

Autorzy mają świadomość, że zakres podręcznika jest ograniczony i że omówiono w nim jedynie te choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego, z którymi lekarz spotyka się najczęściej i które w jego codziennej praktyce stanowią największy problem. W książce nie uwzględniono zagadnień pediatrycznych ze względu na ich odmienność etiopatogenetyczną.

Autorzy

ZESTAWIENIE SKRÓTÓW

Skrót

Nazwa

BAO

Basic acid output; podstawowe wydzielanie kwasu solnego w żołądku

CRP

C-reactive proteine; białko C-reaktywne

CLO test

Campylobacter-like organism test; test ureazowy

ELISA

Enzyme linked immunosorbent assay; test serologiczny

ELISA ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

EUS

Endoskopowa ultrasonografia

FD

Functional dyspepsia; dyspepsja czynnościowa

GERD

Gastro-esophageal reflux disease; choroba refluksowa przełyku

GOPP

Górny odcinek przewodu pokarmowego

hCG

Human chorionic gonadotropin; ludzka gonadotropina kosmówkowa

H. pylori

Bakteria Helicobacter pylori

IPP

Inhibitory pompy protonowej

MRI

Magnetic resonance imaging; rezonans magnetyczny

MAO

Maximal acid output; maksymalne wydzielanie kwasu solnego w żołądku

NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Rome III

Criteria Rome III; kryteria rzymskie III

SA

H. pylori Stool antigen; badanie kału na obecność antygenu H. pylori

SC

Sydney Classification; histopatologiczna klasyfikacja zapalenia żołądka — klasyfikacja Sydney

TK

Tomografia komputerowa

UBT

Urea breath test; mocznikowy test oddechowy

ZJN

Zespół jelita nadwrażliwego

ROZDZIAŁ 1 SYMPTOMATOLOGIA IDIAGNOSTYKA CHORÓB GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Małgorzata Palka

Wprowadzenie

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej coraz częściej stykają się z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badania populacyjne prowadzone w ostatnich 20 latach wykazały, że objawy ze strony przewodu pokarmowego występują u 1/3 populacji. Opublikowane w 2008 roku wyniki badań ankietowych przeprowadzonych w Szwecji na grupie 21 610 pacjentów w wieku 20–81 lat świadczą o tym, iż dolegliwości związane z przewodem pokarmowym występują u 60% badanych; tylko 40% ankietowanych osób nie miało takich dolegliwości lub ich dolegliwości nie mogły być sklasyfikowane jako objawy chorób przewodu pokarmowego. Ocenia się również, że u około 50% pacjentów za dolegliwości układu pokarmowego są odpowiedzialne „zaburzenia czynnościowe”, a nie zmiany organiczne. Rodzi to potrzebę dokładnego przeprowadzania badania podmiotowego i przedmiotowego, z uwzględnieniem cech biologicznych i psychologicznych pacjenta.

Nie wszystkie osoby z dolegliwościami zgłaszają się do lekarza. W podstawowej opiece zdrowotnej 5–10% wizyt lekarskich jest związanych z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego.

Jedna na 20 wizyt lekarskich dotyczy dyspepsji, z reguły jednak pacjent wymaga przepisania leku na receptę. Pacjenci z objawami alarmującymi związanymi z przewodem pokarmowym stanowią znikomy odsetek (0,5% populacji), wymagają jednak szybkiego — do 2 tygodni — postawienia diagnozy, aby zapobiec powikłaniom oraz wysokiej śmiertelności.

W pojedynczych przypadkach diagnoza musi być postawiona natychmiast, np. w perforacji wrzodu lub czynnym krwawieniu z przewodu pokarmowego. Umiera aż 20% pacjentów w podeszłym wieku hospitalizowanych z powodu chorób przewodu pokarmowego.

Rycina 1.1. Częstość występowania objawów dyspepsji w populacji ogólnej.

Objawy chorób i zaburzeń czynności przewodu pokarmowego

Pacjent przychodzący do lekarza może skarżyć się na różnorodne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Za typowe uważa się 27 objawów sklasyfikowanych przez Carlssona w 1998 roku.

Tabela 1.1. Objawy najczęściej występujące u pacjentów ze schorzeniami górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Górny odcinek przewodu pokarmowego

- Utrata apetytu

- Spadek masy ciała

- Dyskomfort w nadbrzuszu

- Dysfagia

- Odbijanie

- Kwaśne zwracanie

- Wczesne poczucie sytości

- Nudności

- Wymioty

- Zgaga

- Ból w nadbrzuszu

- Pieczenie w okolicy zamostkowej

Dolny odcinek przewodu pokarmowego

- Zaparcia

- Biegunka

- Zaparcia na przemian z biegunką

- Uczucie niepełnej defekacji

- Dyskomfort brzuszny lub uczucie bólu podczas defekacji

- Dyskomfort brzuszny lub ból ustępujący po defekacji

- Zatrzymanie stolca

- Naglące parcie na stolec

- Okresowe problemy z oddawaniem gazu

- Burczenie w jelitach

- Wzdęcie brzucha

- Naglące parcie na stolec w godzinach nocnych

- Czarny stolec

- Świeża krew w stolcu

- Śluz w stolcu

Do najczęściej występujących objawów ze strony górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego zaliczamy:

objawy dyspeptyczne, występujące u 15–40%

osób populacji ogólnej;

objawy związane z refluksem, występujące u 15–39% populacji;

objawy zespołu jelita nadwrażliwego, występujące u 10–30% populacji.

Często występują również takie objawy, jak ból i dyskomfort w nadbrzuszu, zgaga i zaburzenia w oddawaniu stolca. Ból i dyskomfort w nadbrzuszu są różnie opisywane przez pacjentów (patrz tab. 1.2).

Nakładanie się objawów spotykane jest często zwłaszcza u pacjentów ze schorzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, takimi jak dyspepsja czynnościowa, zgaga czynnościowa czy zespół jelita nadwrażliwego.

Tabela 1.2. Określenia dolegliwości bólowych występujących u pacjentów

Górny odcinek przewodu pokarmowego

- Odczucie palenia/burning sensation

- Pobolewanie/aching

- Tkliwość uciskowa/tenderness

- Ból/pain

- Ból kurczowy/gripes

- Ból nagły, ostry/twinge

- Ból kłujący/stitch

- Ból skurczowy/cramp

- Ból kolkowy/colic

- Ssanie żołądka/sinking feeling

- Podrażnienie żołądka/butterflies

Rycina 1.2. Częstość występowania najważniejszych objawów ze strony przewodu pokarmowego w populacji ogólnej.

U 14% populacji ogólnej objawy związane z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego mogą występować wspólnie z objawami charakterystycznymi dla dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

- U 24% osób występują jednocześnie objawy dyspepsji i refluksu żołądkowo-przełykowego.

- U 21% osób występują jednocześnie objawy dyspepsji i zespołu jelita nadwrażliwego.

- U 18% osób występują jednocześnie objawy refluksu żołądkowo-przełykowego i zespołu jelita nadwrażliwego.

Zaburzenia czynnościowe zostały sklasyfikowane w kryteriach rzymskich w 1996 roku. Były one dwukrotnie modyfikowane i publikowane jako kryteria rzymskie II i III (w latach 2000 i 2006). Obecnie obowiązuje klasyfikacja zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego znana jako kryteria rzymskie III.

U większości pacjentów dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego występują nadal po kilkumiesięcznej obserwacji. Tylko u 10–15% osób dolegliwości te ustępują. Częste jest przechodzenie jednych objawów w inne. Największa zmienność objawów występuje w zespole jelita nadwrażliwego, nieco mniejsza w dyspepsji, a najmniejsza w chorobie refluksowej.

Badania pacjentów zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w latach 2003–2008 z powodu dolegliwości związanych z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego (GOPP) i następnie diagnozowanych z tego powodu wykazały, że najczęściej występowały u nich choroby przełyku, żołądka i dwunastnicy. U 40% pacjentów stwierdzono jedynie obecność dolegliwości gastrologicznych i ostatecznie nie udało się u nich rozpoznać żadnej choroby.

U znacznej części badanych pacjentów przeprowadzono badania dodatkowe oraz zastosowano leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP).

W 1972 roku J. W. Black otrzymał Nagrodę Nobla za zidentyfikowanie i odkrycie receptorów histaminowych żołądka na podstawie koncepcji L. Popielskiego, która stwierdzała, że histamina jest najsilniejszym bodźcem pobudzającym wydzielanie kwasu solnego.

Zdobycze farmakologii — zwłaszcza wprowadzenie IPP otrzymanych przez G. Sachsa w 1973 roku — pozwoliły na niezwykle skuteczne zmniejszenie wydzielania żołądkowego u chorych. Gojenie się wrzodu trawiennego zostało dzięki temu znacznie przyspieszone. Obecnie najwyższy odsetek kosztów leczenia chorób przewodu pokarmowego stanowią wydatki na leki. Najnowsza metaanaliza badań dotyczących postępowania w niezdiagnozowanej dyspepsji ujawniła większą opłacalność eradykacji zakażenia Helicobacter pylori (H. pylori ) niż wczesnej gastroskopii aż do 55. roku życia.

Rycina 1.3. Zmienność objawów refluksowych, dyspeptycznych i objawów zespołu jelita nadwrażliwego w populacji ogólnej.

Tabela 1.3. Częstość występowania chorób i objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób zgłaszających się do lekarza

Najczęstsze choroby i objawy ze strony GOPP

Procent pacjentów

Choroby przełyku

14,7

Ból brzuszny zlokalizowany

12,6

Choroby czynnościowe żołądka

7,7

Ból w nadbrzuszu

6,7

Zapalenie pęcherzyka żółciowego/kamica pęcherzyka żółciowego

5,0

Zapalenie żołądka i jelit

4,9

Tabela 1.4. Zastosowanie leków i badań dodatkowych u pacjentów zgłaszających się do lekarza

Postępowanie z pacjentem

Procent pacjentów

Diagnostyka

Badania dodatkowe

56,7

Badania obrazowe (gastroskopia, USG, TK)

24,6

Kierowanie pacjentów do specjalisty i szpitala

Konsultacja specjalistyczna

9,7

Skierowanie do szpitala (na izbę przyjęć)

2,1

Stosowanie leków

IPP

22,8

H_2-blokery

3,9

Diagnostyka różnicowa chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą występować w przebiegu innych chorób ogólnoustrojowych, takich jak niewydolność krążenia, choroby tkanki łącznej, zaburzenia endokrynologiczne, zaburzenia hematologiczne i choroby nowotworowe.

Niewydolność krążenia przyczynia się do powstania zastoju krwi w łożysku naczyń trzewnych i związanych z nim objawów gastrologicznych, takich jak utrata apetytu, nudności, bóle brzucha

i biegunka. Dysfagia może być następstwem powiększenia lewego przedsionka, natomiast zmiany niedokrwienne jelit i bóle brzucha — zatoru skrzeplinami z jam serca.

Zapalenie skórno-mięśniowe, skleroderma, reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń układowy należą do chorób tkanki łącznej, w których najczęściej występują objawy ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów stwierdza się zaburzenia motoryki przełyku powodujące dysfagię; zmiany zapalne śluzówki żołądka powodują dolegliwości dyspeptyczne oraz częstsze występowanie nowotworów żołądka.

Tabela 1.5. Objawy ze strony przewodu pokarmowego występujące w przebiegu różnych chorób

W przebiegu wieloletniej cukrzycy dochodzi do poszerzenia przełyku, refluksu, osłabienia perystaltyki oraz rozwoju gastroparezy, manifestującej się uczuciem wzdęcia, zgagą, nudnościami i tworzeniem się bezoarów.

W nadczynności tarczycy może występować utrata apetytu, nudności, wymioty i częste oddawanie stolca. Hiperkalcemia, często spotykany efekt przerzutów nowotworów do kości, prowadzi do utraty apetytu, nudności, wymiotów, zaparć i bólów brzucha.

Zaburzenia hematologiczne związane z małopłytkowością zwiększają ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego. W przebiegu białaczek zajęcie przewodu pokarmowego zdarza się dość często — nacieki białaczkowe powodują dysfagię, bóle brzucha i krwawienia.