© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. med. Krzysztof Klukowski

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: EVO label/123RF

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN: Michał Latusek / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

ISBN 978-83-200-5118-6

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Spis treści

Słowo wstępne

1. Nadwaga i otyłość jako problem społeczny, ekonomiczny i medyczny

1.1. Globalna skala zjawiska nadwagi oraz otyłości i niepokojące skutki

1.2. Konsekwencje zdrowotne nadwagi i otyłości

2. Potrzeba promocji zdrowego stylu życia w profilaktyce oraz terapii nadwagi i otyłości

2.1. Czynniki warunkujące zdrowie i zachowania prozdrowotne

2.2. Efekty regularnej aktywności fizycznej i zachęcanie do aktywności związanej z codziennym życiem

3. Nadwaga i otyłość oraz należna masa ciała

3.1. Ocena poziomu nadwagi i otyłości

3.2. Oznaczanie ilości tkanki tłuszczowej

3.3. Dystrybucja tłuszczu w ciele oraz skuteczność miejscowej redukcji otłuszczenia

3.4. Wyznaczanie prawidłowej masy ciała

4. Przyczyny występowania nadwagi i otyłości

4.1. Niewłaściwa dieta

4.2. Ograniczona aktywność fizyczna

4.3. Znaczenie czynnika genetycznego

4.4. Zakłócenia metabolizmu i przyjmowanie leków

4.5. Czynniki psychologiczne

4.6. Inne czynniki stylu życia i status społeczny

5. Edukacja oraz psychiczne i społeczne czynniki w przeciwdziałaniu nadwadze i otyłości

5.1. Edukacja terapeutyczna i psychologiczna u osób z nadwagą i otyłością

5.2. Aktywność fizyczna w kształtowaniu psychicznego dobrostanu

5.3. Efekty uprzedzeń, stereotypów i zwykłej niewiedzy

6. Programowanie i rejestracja wydatku energetycznego oraz deficytu energii

7. Potrzeby i zalecenia dotyczące programu ćwiczeń u osób z nadwagą i otyłością

7.1. Wielostronne znaczenie i różne cele aktywności fizycznej

7.2. Wymagania programu redukcji masy ciała z uwzględnieniem poprawy zdrowia, kondycji i sprawności fizycznej

7.3. Podstawowe zalecenia w świetle kryteriów: formy, intensywności, częstotliwości i czasu trwania

7.4. Znaczenie aktywności fizycznej niezwiązanej z ćwiczeniami – NEAT

8. Wstępna kwalifikacja i etapy programu ćwiczeń w nadwadze i otyłości

8.1. Kwalifikacja i zgoda na udział w programie

8.2. Kolejne etapy programu ukierunkowanego na redukcję masy ciała

9. Podstawowe znaczenie treningu aerobowego w redukcji masy ciała

9.1. Fizjologiczne zmiany pod wpływem treningu aerobowego

9.2. Strefa najskuteczniejszej redukcji ilości tłuszczu

9.3. Zwiększenie tempa metabolizmu spoczynkowego po wysiłku

9.4. Programowanie i monitorowanie intensywności w treningu aerobowym

9.5. Trening interwałowy o wysokiej intensywności – HITT

9.6. Ćwiczenia aerobowe prowadzone z wykorzystaniem specjalnego sprzętu

10. Trening oporowy w redukcji masy ciała

10.1. Ogólne wskazania do treningu oporowego

10.2. Zdrowotne korzyści treningu oporowego

10.3. Wielkość obciążenia w treningu oporowym oraz zagadnienie adaptacji

10.4. Ustalenie programu treningu

10.5. Przykładowe ćwiczenia wykonywane w treningu oporowym

10.6. Środki ostrożności oraz opóźniona bolesność mięśniowa

11. Przeciwdziałanie fazie plateau oraz cyklicznym nawrotom do uprzedniej masy ciała

11.1. Fizjologiczne przyczyny i przezwyciężanie fazy plateau

11.2. Ograniczenie zjawiska cyklicznych nawrotów do uprzedniej masy ciała

12. Podstawowe zalecenia żywieniowe w redukcji masy ciała

12.1. Racjonalna dieta i dzienna racja żywieniowa

12.2. Rola podstawowych elementów pokarmowych

12.3. Suplementacja diety

12.4. Nowa piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej

Piśmiennictwo

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Słowo wstępne

Physical inactivity rather than overeating is a more common cause of obesity.

(Heyward V.H., Advanced Fitness Assessment and Exercise Prescription, Human Kinetics 1997, s. 199)

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Unia Europejska, rządy wielu państw i najpoważniejsze międzynarodowe organizacje medyczne alarmują, że prewencja nadwagi i otyłości to jedno z największych wyzwań XXI wieku. Obecnie na świecie 2,3 mld osób ma nadwagę, a około 700 mln – otyłość. Tę ostatnią uznaje się, zgodnie z ustaleniami przyjętymi przez WHO, za jednostkę chorobową. Istnieje już dzisiaj powszechna świadomość, że nadwaga i otyłość są przyczyną przedwczesnej umieralności oraz znacznie obniżają jakość życia wielkiej liczby osób. Niestety, o ile znaczna otyłość najczęściej stygmatyzuje w grupach osób wykształconych oraz w krajach gospodarczo i społecznie rozwiniętych, to w niektórych kręgach kulturowych i społecznościach otyłość nadal jest traktowana jako wyraz życiowego sukcesu, wskaźnik dobrobytu, a tym samym powód do osobistego zadowolenia. Z pewnością i dzisiaj w Polsce znaleźć jeszcze można niemało osób o podobnej postawie i skali świadomości. Coraz powszechniejsze staje się jednak przekonanie, że narastający lawinowo odsetek osób z nadwagą i otyłością to poważny problem medyczny, społeczny, ekonomiczny, a także osobisty i rodzinny. W wielu krajach podejmuje się skoncentrowane, całościowe przedsięwzięcia na poziomie parlamentarnym, rządowym, regionalnym i lokalnym mające na celu przeciwdziałanie negatywnym skutkom zjawiska. Odsetek osób otyłych jest w poszczególnych krajach bardzo zróżnicowany. W Polsce aktualnie zbyt dużą masę ciała (nadwagę lub otyłość) ma 62% mężczyzn i 54% kobiet. W wyjątkowym tempie narasta problem również wśród polskich dzieci. Reakcją na taki stan powinny być działania prewencyjne podejmowane przez samorządy, szkołę, służbę zdrowia, media, organizacje pozarządowe. Dobrze, że w ostatnim czasie podejmuje się inicjatywy związane ze zmianą struktury żywności dostępnej w szkolnych bufetach i rezygnuje się z posiłków opartych na szybko przygotowanej żywności typu junk food czy fast food, buduje się urządzenia rekreacyjne w parkach, promuje się jazdę rowerem w miastach oraz próbuje się tworzyć warunki do bardziej intensywnego zdrowotnego spacerowania. Pojawiają się raporty, w których ostrzega się, że w przypadku dalszego trendu rozwoju otyłości narodowym systemom finansowania opieki zdrowotnej grozi wręcz paraliż. Już w 2005 roku w USA koszty leczenia bezpośrednich skutków otyłości szacowano na 190,2 mld USD, co stanowiło 20,6% ogółu wydatków na służbę zdrowia. W Wielkiej Brytanii roczne koszty zwiększonej opieki lekarskiej związanej z otyłością i wynikającymi z niej komplikacjami podnosiły jeszcze wydatki spowodowane dodatkowymi 18 mln zwolnień z pracy. Istnieje więc wiele powodów, aby podejmować radykalne działania mogące przeciwdziałać dalszemu tworzeniu się i rozwojowi warunków oraz środowisk sprzyjających otyłości.

Wymowne jest, że najszybciej do wyobraźni decydentów zaczęły trafiać przesłanki ekonomiczne (Cawley, Meyerhoefer 2012). Otyłość i nadwaga sprzyjają cukrzycy typu 2., zawałom serca, udarom mózgu, nadciśnieniu, zapaleniom i bólom stawów oraz wielu innymi jednostkom chorobowym. W Polsce, tylko z powodu schorzeń bezpośrednio spowodowanych otyłością, w 2014 roku było hospitalizowanych 1,5 mln osób, których koszty leczenia wyniosły ok. 11 mld złotych. Według WHO, w Europie, ponad 2,6 mln przypadków śmierci rocznie można przypisać wysokiej wartości BMI (ang. body mass index), wskaźnika, który określa stosunek masy ciała do kwadratu jego wysokości. W 2010 roku w „Journal of the American Medical Association” wskazywano na 33-procentowy wzrost śmiertelności wśród osób otyłych w stosunku do osób o prawidłowej masie ciała, przy czym w przypadku niektórych chorób odsetek ten jest znacznie wyższy. Otyłość poczęto uznawać za główną przyczynę śmierci, której można było uniknąć. Fakt, że przewidywana długość życia osób otyłych (wcale nie ekstremalnie otyłych) jest niższa o 6–7 lat, poczęły dostrzegać firmy ubezpieczeniowe i w niektórych krajach wprowadzać dla tych osób wyższe składki.

Otyłość to również wielki problem indywidualny i społeczny. To nie tylko zawały, nadciśnienie, cukrzyca typu 2., zwiększone ryzyko niektórych nowotworów, ale również brak pewności siebie, stany lękowe, poczucie mniejszej atrakcyjności osobistej, gorsze samopoczucie oraz ograniczone możliwości awansu zawodowego. Nic dziwnego, że wiele osób podejmuje trud zmniejszenia nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej również z powodów pozazdrowotnych. Poszukuje się tu często – niestety – „cudownych” dróg szybkiego rozwiązania problemu. Wiele na tym polu mitów, nieuczciwego marketingu, propagatorów procedur opartych nie na wiedzy naukowej, a z pogranicza sekciarstwa. Spotkać można praktykujących, rzekomo doświadczonych dietetyków gwarantujących całościowy, trwały i szybki sukces czy słabo rozeznanych w problemie terapii otyłości instruktorów aktywności fizycznej i trenerów osobistych. Pod takim okiem często rzeczywiście traci się szybko, i w znaczącej ilości, tkankę tłuszczową oraz osiąga się satysfakcjonującą masę ciała. Niekiedy również zalecona procedura nie wymaga jakiegoś wielkiego wysiłku (poza finansowym), ale rezultat bywa krótkotrwały (efekt „jo-jo”). Co gorsza, jest on niekiedy okupiony wyraźnym osłabieniem sił, schorzeniami i powikłaniami, których konsekwencje okazują się nawet poważniejsze niż wcześniejszej nadwagi i otyłości.

Terapia otyłości wymaga wszechstronnego przygotowania, ale i równocześnie wiedzy bardzo specjalistycznej. Nie można być zaś specjalistą od wszystkiego. Autor ma świadomość, że w tej pracy porusza się wiele zagadnień dotyczących różnych dziedzin nauki i praktyki. Umiejscowiono je tu, aby ukazać możliwie pełen kontekst wielostronnych uwarunkowań i ograniczeń, z którymi trzeba się liczyć, prowadząc program ukierunkowany na redukcję nadmiernej masy ciała. To, że podjęto tu kwestie dotyczące przede wszystkim aktywności fizycznej, w żaden sposób nie oznacza lekceważenia roli dietetyków, lekarzy różnych specjalności niezabiegowych, chirurgów bariatrów czy psychologów w redukcji masy ciała. W Polsce wydano w ostatnich latach dość znaczną liczbę książek, w których opisano, z poszanowaniem dla stanu wiedzy, problem leczenia nadwagi i otyłości. Brakuje jednak prac ujmujących w podobny sposób kwestie znaczenia oraz doboru intensywności, formy, czasu i częstotliwości ćwiczeń fizycznych. Taki stan rzeczy znajduje odzwierciedlenie również w fakcie, że mamy w Polsce dużą liczbę osób, które ukończyły studia w zakresie dietetyki. Do rzadkości należą jednak fachowo przygotowani specjaliści zdolni programować aktywność fizyczną w zależności od indywidualnych potrzeb, możliwości, stanu zdrowia, wieku i innych uwarunkowań oraz zróżnicowanych potrzeb osób z nadwagą i otyłością.

Kurację odchudzającą wiele osób podejmuje też indywidualnie, na własną rękę. W przypadku otyłości nie jest to jednak postępowanie racjonalne. Z reguły jest ono, w perspektywie dłuższego czasu, słabo rokujące, a często bywa również ryzykowne i obciążające organizm. W ramach zachowawczego leczenia otyłości preferować należy uczestnictwo i prowadzenie programów całościowych, realizowanych w zorganizowanych grupach. Takie programy są skuteczne i bezpieczne wówczas, jeżeli ich przebieg jest przygotowany i nadzorowany przez lekarza, dietetyka, lidera-instruktora aktywności fizycznej i psychologa, którzy w zależności od potrzeby mogą korzystać również z opinii innych specjalistów. Racjonalny program redukcji masy ciała to jedynie taki, w którym uwzględnia się współczesną wiedzę medyczną oraz o właściwym odżywianiu, aktywności fizycznej, znaczeniu czynnika psychicznego i roli stylu życia. Konstrukcja programu terapii otyłości na podstawie wyłącznie jednego z tych elementów przypomina wysiłki ukierunkowane na zbudowanie prostokąta, w przypadku gdy jeden z jego boków miałby być zredukowany do zera.

W Polsce do rzadkości należą niestety kuracje odchudzające realizowane pod nadzorem służb medycznych i refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Program aktywności fizycznej prowadzą wówczas najczęściej kwalifikowani fizjoterapeuci. Warto jednak zauważyć, że w ramach swoich studiów również i oni nie są w pełni specjalistycznie przygotowywani do realizacji wymaganych w terapii otyłości procedur związanych z ćwiczeniami fizycznymi. Z kolei dietetycy na przykład z reguły mają jedynie wysoce specjalistyczną wiedzę w zakresie dietoterapii i ogólne jedynie przekonanie o niezbędności równoległej realizacji programu aktywności fizycznej. Natomiast duża grupa prowadząca terapię osób z nadwagą i otyłych to instruktorzy, trenerzy personalni, absolwenci akademii wychowania fizycznego, zaangażowani w różnego rodzaju salach ćwiczeń, centrach fitness, siłowniach oraz w innych obiektach i firmach. Mimo że otyłość uznaje się za jednostkę chorobową, a wymagania, jakie stawia terapia otyłości, są wyjątkowo duże, w Polsce nie są niestety prawnie uregulowane niezbędne kwalifikacje tych osób.

Książka ta była pisana przede wszystkim z myślą, że powinna być użyteczna w kształceniu fizjoterapeutów, kadr trenerów personalnych, liderów-instruktorów, którzy byliby przygotowani do prowadzenia sterowanego programu aktywności fizycznej w ramach kompleksowej terapii u osób z nadwagą i otyłością. Pozycja ta może też z pewnością być wykorzystywana w dydaktyce akademickiej na kierunkach: dietetyka, fizjoterapia, wychowanie fizyczne, pielęgniarstwo, zdrowie publiczne czy turystyka i rekreacja. Z podanych tu informacji, wskazówek i rozwiązań mogą korzystać również, bezpośrednio lub pośrednio zainteresowani przedstawioną problematyką aktywności fizycznej w nadwadze i otyłości, lekarze różnych specjalności. Sprawiłoby autorowi szczególną radość, jeśli treści tu przedstawione zachęciłyby osoby pracujące na różnych szczeblach administracji (rządowej, wojewódzkiej, gminnej, lokalnej) do przygotowania koncepcji i strategii wspierania oraz promocji powszechnie dostępnych programów profilaktyki oraz terapii nadwagi i otyłości.

W pracy tej nie tylko dość ogólnikowo potraktowano problemy dietoterapii oraz edukacji profilaktycznej i terapeutycznej, ale w ogóle pominięto zagadnienie farmakoterapii czy też szukania rozwiązania w zabiegach chirurgicznych. Nie podjęto tu też kwestii rozlicznych powikłań narządowych i układowych, które są skutkami otyłości i warunkują szczegółowe procedury postępowania. Książka ta nie jest również systematycznym poradnikiem metodyki najróżniejszych form aktywności fizycznej, jakie mogą być prowadzone w profilaktyce i redukcji nadmiernej masy ciała.

Wiesław Osiński

Poznań, luty 2016 rok

1
Nadwaga i otyłość jako problem społeczny, ekonomiczny i medyczny

1.1. Globalna skala zjawiska nadwagi oraz otyłości i niepokojące skutki

Niekorzystne konsekwencje otyłości znane były od wieków, a zapisy na temat jej zgubnych skutków pojawiają się już w Biblii i Talmudzie. Starożytni Grecy uznawali otyłość za stan niepożądany, zakłócający normalne funkcjonowanie organizmu. Lekarz grecki Hipokrates (460–370 p.n.e.), zwany ojcem medycyny, pisał, że korpulentna budowa nie jest sama w sobie chorobą, ale zawsze zwiastuje pojawienie się innych problemów zdrowotnych, a dla przykładu wskazywał na niepłodność u kobiet. Otyłość wiązał Hipokrates z krótszym życiem, a w leczeniu zalecał ograniczenie ilości pożywienia i wysiłek fizyczny. Jednak, historycznie rzecz ujmując, otyłość („pulchność”) bywała również postrzegana jako wyraz bogactwa i wysokiej pozycji społecznej. Takie myślenie było rozpowszechnione w starożytności w cywilizacjach Azji Wschodniej, a w Europie wśród wyższych sfer w Średniowieczu oraz w Odrodzeniu.

W XVIII wieku pojawiły się pierwsze prace z obszaru medycyny w całości poświęcone otyłości. Wiele zmian nastąpiło z nadejściem rewolucji przemysłowej w XIX wieku. Specjalne wymagania dotyczące kształtu ciała oraz kondycji fizycznej zaczęła stawiać armia oraz fabrykanci. Stopniowo również wśród lekarzy coraz to bardziej powszechna zaczęła być wiedza o związkach otyłości z różnymi poważnymi schorzeniami. Dopiero jednak w drugiej połowie XX wieku uznano otyłość za istotny problem społeczny i medyczny. Wówczas też zaczęły się pojawiać kolejne raporty o skali, zagrożeniach i rosnących kosztach oraz przyczynach tego zjawiska. Objaśniając mechanizm rosnącego w wielu populacjach problemu nadwagi i otyłości, zwrócono uwagę, że z ewolucyjnego punktu widzenia w przeszłości w społeczeństwach zbieracko-myśliwskich korzystne mogło być magazynowanie tkanki tłuszczowej w okresach, kiedy żywność była dostępna w nadmiarze. W 1962 roku genetyk J.V. Neel próbował objaśniać zjawisko narastającej w różnych społeczeństwach fali cukrzycy typu 2., a również otyłości, hipotezą oszczędnego genotypu (ang. thrifty gene hypothesis). W późniejszych latach hipoteza ta była na różne sposoby uzupełniana i rozwijana, ale poczęto również wysuwać kolejne hipotezy alternatywne (Sellayah, Cagampang, Cox 2014).

W 1997 roku Światowa Organizacja Zdrowia w specjalnym oświadczeniu przyjęła, że zarówno w krajach rozwiniętych, jak i w rozwijających się mamy do czynienia z ogólnoświatową epidemią i chorobą cywilizacyjną o niepokojąco lekceważonym, a wzrastającym nasileniu (World Health Organization 1998; Caballero 2007). Podniesiono, że globalny i powszechny charakter zjawiska nadwagi i otyłości zaczyna nabierać charakteru pandemicznego. Dla opisu zjawiska i ukazania jego zatrważającej skali utworzono termin „globesity” (ang. global epidemic of overweight and obesity) (Delpeuch i wsp. 2009). Już kilka lat temu oceniano, że mamy na świecie ponad 1,46 mld osób dorosłych z nadmierną masą ciała, a wśród nich 205 mln mężczyzn oraz 297 mln kobiet to osoby otyłe. Przewidywano, że w 2015 roku liczba osób z nadmierną masą ciała wzrośnie do 2,3 mld, a otyłych będzie ponad 700 mln (American Heart Association 2009). Szacowano, że jeżeli rosnący trend liczby osób otyłych będzie postępował w dotychczasowym tempie, to istnieje obawa, że w 2230 roku blisko 100% mieszkańców Ameryki Północnej będzie otyłych. Zaczęto alarmować, że powszechność nadwagi i otyłości nie tylko dramatycznie pogarsza stan zdrowia populacji, ale i niebywale obciąża systemy opieki zdrowotnej. Niepokój zaczęła budzić sytuacja, że wraz z otyłością rośnie liczba zwolnień lekarskich z pracy, koszty leczenia jej powikłań, długość okresu hospitalizacji, liczba wypadków, obciążenie firm ubezpieczeniowych, a nawet koszty konstruowania specjalnie dostosowanych urządzeń czy szerokości siedzeń w samolotach (Deurenberg-Yap M., Deurenberg P. 2003). Wykazano, w jakiej mierze otyłość jest istotną przyczyną przedwczesnych zgonów, zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych (Allison i wsp. 1999; Barness, Opitz, Gibert-Barness 2007). Według przybliżonych danych w Europie ok. 50–60% osób ma nadmierną masę ciała. Tymczasem negatywne skutki zdrowotne otyłości są nawet poważniejsze aniżeli intensywnego nałogowego palenia tytoniu.

Problem rosnącej skali otyłości jest zróżnicowany w poszczególnych krajach, a liczba osób otyłych (BMI > 30 kg/m^2) waha się w szerokim zakresie od 0,7 do 78,5%. Na przestrzeni 20–30 lat odsetek ten, w takich krajach jak: Japonia, Brazylia, Wielka Brytania, USA, wzrósł dwu- lub nawet trzykrotnie. Zjawisko to nie jest typowe wyłącznie dla krajów rozwiniętych, ale podobne obserwacje dotyczą również regionów bardziej zindustrializowanych w krajach o niższym poziomie zamożności. W USA na przestrzeni lat 1960–1962 oraz 1999–2002 średnia wartość BMI wzrosła u mężczyzn z 25,1 do 27,9 kg/m^2, a u kobiet z 24,9 do 28,2 kg/m^2. Natomiast ogólny odsetek osób otyłych (BMI > 30 kg/m^2) pomiędzy latami 1976–1980 oraz 1999–2000 w USA uległ podwojeniu, to jest wzrósł z 14,5 do 30% (Blair, LaMonte 2006; Hardman, Stensel 2009), a w kolejnych latach 2007–2008 notowano już 32% otyłych mężczyzn oraz 36% otyłych kobiet (Heyward, Gibson 2014). Dane ze 188 krajów wskazywały, iż na przestrzeni lat 1980–2013 liczba osób z nadmierną masą ciała (BMI ≥ 25 kg/m^2 ) wzrosła z 857 mln do 2,1 mld (Ng i wsp. 2014).

W obszernych badaniach epidemiologicznych obserwowano, że ciężka otyłość (BMI > 45 kg/m^2) już w młodym wieku (20.–30. rok życia) skraca oczekiwaną (prognozowaną) długość życia o 13 lat w przypadku mężczyzn i 8 lat w przypadku kobiet (Fontaine i wsp. 2003). Uogólniając dane zebrane dla krajów cywilizacji zachodniej, blisko 50% osób dorosłych oraz 10–20% dzieci i młodzieży ma nadwagę lub otyłość. Pojawiają się obawy, że zjawiska te mogą zahamować obserwowany od wielu dziesięcioleci trend do przedłużania się w różnych populacjach długości lat życia. Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii prognozuje, że jeżeli dotychczasowa tendencja do narastania otyłości nie zostanie zahamowana, w 2050 roku długość życia przeciętnego mężczyzny w Wielkiej Brytanii zmniejszy się o 5 lat w stosunku do początku XXI wieku.

Już pod koniec XX wieku wskazywano, że w Stanach Zjednoczonych otyłość w kolejnych latach była bezpośrednią przyczyną zgonów od 112 do 136 tys. osób w każdym roku (Allison i wsp. 1999). Ostrożnie oszacowano, że w Europie na początku XXI wieku przedwczesne zgony, w których przyczyną bezpośrednią była otyłość, stanowiły jeden milion osób, co stanowiło 7,7% wszystkich zgonów rocznie (Tsigos i wsp. 2008). Otyłość zarówno predysponuje do niektórych chorób, jak i jest czynnikiem utrudniającym leczenie oraz pozytywne rokowania w wielu chorobach. Pewne nadzieje może budzić jedynie to, że nawet umiarkowana redukcja nadmiernej masy ciała szybko przynosi ogólną poprawę stanu zdrowia (Tatoń, Czech, Bernas 2007).

Również w Polsce zaczęto zdawać sobie sprawę z powagi sytuacji (Mleczko, Gradek, Januszewski 2011). Przeciwdziałanie zjawisku nadwagi i otyłości powinno stać się jednym z najbardziej istotnych problemów zdrowia publicznego. Niepokojąco narasta zjawisko nadmiernej masy ciała zarówno wśród dzieci, młodzieży, jak i osób dorosłych. Według badań prowadzonych przez Instytut Żywności i Żywienia, którym w 2010 i w 2013 roku poddano dzieci w wieku 11–12 lat, częstość nadwagi i otyłości u chłopców wzrosła z 23,7 do 28,0%, a u dziewcząt utrzymywała się na podobnym poziomie i wynosiła odpowiednio 22,8 oraz 22,0%. Porównując te wyniki z danymi dla rówieśników z innych krajów Europy, wskazywano, że Polska, pod względem wartości wskaźników nadwagi i otyłości u dzieci, niebezpiecznie zbliża się do grupy krajów, w których te wskaźniki są najwyższe (jak Grecja, Węgry, Hiszpania i Słowenia). Według reprezentatywnych badań prowadzonych systematycznie przez Instytut Żywności i Żywienia w okresie 35 lat, tj. od 1971 do 2006 roku, nastąpił dwukrotny przyrost odsetka dzieci z nadwagą i otyłością. Uogólniając dane z 2013 roku, stwierdzano, że wśród dzieci i młodzieży 28% chłopców oraz 22% dziewcząt ma zbyt dużą masę ciała. Wśród przyczyn zjawiska zwraca się uwagę na niewłaściwe żywienie (szczególnie brak zjadania pierwszego i drugiego śniadania, a w zamian kupowanie w szkolnych sklepikach słodyczy, słodkich napojów, chipsów, batonów) oraz na braki w zakresie aktywności fizycznej (Jarosz, red. 2013). Zjawisko gwałtownego narastania problemu nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży jest wyjątkowo niebezpieczne. W świetle badań otyłość osiągnięta w tak wczesnym okresie życia aż u 70% utrzymuje się również później (Magarey i wsp. 2003).

Zjawisko nadwagi i otyłości jest w Polsce również poważnym problemem zdrowotnym wśród osób dorosłych, a skala zjawiska stale narasta. Uogólniając wyniki dużych reprezentatywnych badań prowadzonych w ramach kilku programów (jak „Household Food Consumption and Anthropometric Survey” – IŻŻ 2000, Natpol 2002, WOBASZ 2003–2005), oceniano, że nadwaga i otyłość (łącznie) występowała w Polsce u 57–62% mężczyzn oraz u ok. 48–49% kobiet. Podobnie we wspomnianych już badaniach, w których analizowano dane ze 188 krajów ze wszystkich kontynentów, wskazywano, że w Polsce nadmierną masę ciała (BMI ≥ 25 kg/m^2) wykazuje 64% mężczyzn i 49,4% kobiet (Ng i wsp. 2014). Natomiast występowanie otyłości (uznawanej za jednostkę chorobową) stwierdzano aż u 16–21% mężczyzn oraz u 19–22% kobiet (Biela i wsp. 2005; Jarosz, Rychlik 2011). Wyjątkowo niepokoi fakt, że otyłość nadal systematycznie wzrasta, na przykład w 2013 roku częstość występowania otyłości u mężczyzn zaczęła zbliżać się do 25% (Jarosz, red. 2013). Tymczasem, nawet analizując kraje wysoko rozwinięte skupione w organizacji OECD, notowano, że wzrost odsetka osób otyłych o 10% współwystępował ze skróceniem spodziewanej długości życia o 0,7 roku (Kułaga, Grajda 2015). Niestety nie prowadzi się w Polsce powszechnie dostępnych programów ukierunkowanych na prewencję nadwagi i otyłości.

1.2. Konsekwencje zdrowotne nadwagi i otyłości

Nadwaga i otyłość są bardzo poważnymi problemami zdrowotnymi, ale także znajdują swoje konsekwencje w sferze sprawnościowej, estetycznej, psychologicznej, ekonomicznej i w ogóle w całokształcie życia i społecznego funkcjonowania jednostki. Obserwuje się wydatne obniżenie jakości życia, gorsze osobiste i zawodowe funkcjonowanie oraz wydatny wzrost kosztów leczenia. Komplikuje się proces diagnozowania i terapii, następują zmiany w odpowiedzi na stosowane leczenie, zdecydowanie pogarsza się rokowanie.

W najprostszej definicji określa się otyłość jako nagromadzenie w nadmiarze tkanki tłuszczowej do poziomu, który zagraża lub uszkadza zdrowie (Ross, Janssen 2007). Otyłość jest przewlekłą chorobą metaboliczną, której przyczyną są zaburzenia popędu żywieniowego, co w konsekwencji prowadzi do patologii i dysfunkcji w obrębie wszystkich narządów i układów (Tatoń, Czech, Bernas 2007).

W tabeli 1.1 przedstawiono poziom zwiększonego ryzyka zagrożenia zdrowia u osoby otyłej w porównaniu z osobą o prawidłowej masie ciała.

Otyłość powoduje wiele zaburzeń czynności układów metabolicznych i hormonalnych. Wyjątkowo silny jest związek otyłości z cukrzycą typu 2. U podłoża tej bardzo poważnej choroby w 64% przypadków u mężczyzn oraz w 77% u kobiet tkwi właśnie nadmierna ilość nagromadzonej w ustroju tkanki tłuszczowej. Cukrzyca typu 2. występuje u osób z BMI powyżej 30 kg/m^2 już trzy razy częściej aniżeli u osób z BMI poniżej 22 kg/m^2. Przykładowo u kobiet, które w okresie 14 lat zwiększyły swoją masę ciała o 10 kg notowano trzykrotnie większą częstość występowania cukrzycy (Tatoń, Czech, Bernas 2007). Czynnikami sprzyjającymi są tu zmniejszenie zdolności lipogenezy, zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu, zmniejszenie zużycia glukozy przez tkankę tłuszczową, zwiększenie wytwarzania lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) i małej gęstości (LDL) oraz zmniejszenie wrażliwości na insulinę przy równocześnie zwiększonym jej wydzielaniu. W tych sytuacjach optymistyczne jest, że nawet niewielkie obniżenie poziomu nadwagi czy otyłości prowadzi do redukcji i wyrównania zaburzeń metabolicznych (Nazar, Kozłowski, Kaciuba-Uściłko 1999; Haslam, James 2005). Czynnościowa regulacja masy ciała jest pochodną poboru pożywienia oraz procesów metabolizmu – anabolizmu i katabolizmu. Strukturalny i czynnościowy rozwój tkanki tłuszczowej jest zależny od procesów termogenezy i podstawowej przemiany materii oraz energii związanej z wysiłkiem fizycznym. Zaburzenia w zakresie czynności endokrynnej, regulacji hormonalnej i metabolicznej oraz wpływ układu nerwowego są istotną przyczyną nadwagi i otyłości i ich chorobotwórczych konsekwencji. Zaburzenia metaboliczne są powodem m.in.: hipertriglicerydemii, hipercholesterolemii, stłuszczenia wątroby, kamicy żółciowej. We wszystkich tych przypadkach zmiana stylu życia, prawidłowe żywienie i racjonalne wysiłki fizyczne są kluczową metodą w prewencji oraz terapii (Moller, Kaufman 2005).

Tabela 1.1. Poziom zagrożenia zdrowia będący skutkiem otyłości

Uwarunkowania zdrowotne

Poziom zwiększonego ryzyka

Przedwczesny zgon

25–50%

Choroba wieńcowa

200%

Udar

25–50%

Nadciśnienie

400%

Cukrzyca typu 2

350%

Rak okrężnicy

25–50%

Rak piersi po menopauzie

25–50%

Choroba pęcherzyka żółciowego

350%

Zapalenie kości i stawów

200%

Opracowano na podstawie: Katzmarzyk, Janssen 2004; Ross, Janssen 2007.

Daleko idące zmiany u osób otyłych obserwuje się w układzie krążenia. Otyłość z reguły prowadzi do: 1) otłuszczenia serca i zwiększonej zawartości tłuszczu we włóknach mięśnia sercowego; 2) zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych; 3) większej objętości i lepkości krwi; 4) zwiększonego obciążenia serca pracą; 5) niewydolności oddechowej (Nazar, Kozłowski, Kaciuba-Uściłko 1999). Obserwowane zwiększenie masy serca i zgrubienie ścian komór wpływa na zmniejszenie podatności rozkurczowej. Wyższy jest poziom triglicerydów i LDL, a niższy pożądanego cholesterolu HDL. Przede wszystkim jednak gorsza sprawność hemodynamiczna prowadzi do obniżenia możliwości wydolnościowych i adaptacji układu krążenia do wysiłków fizycznych. Zwiększona lepkość krwi u osób otyłych istotnie może utrudniać przepływ krwi przez naczynia włosowate oraz przyczyniać się do wzrostu ciśnienia tętniczego (Haslam, James 2005). Fizjologiczne i biochemicznie zmiany w układzie krążenia zwiększają ryzyko: choroby niedokrwiennej serca, uszkodzenia mięśnia sercowego, udaru mózgu, zakrzepicy żylnej, zatorów płucnych (Darvall i wsp. 2007). U osób z BMI w zakresie 25–29 kg/m^2, a więc z nadwagą, niedokrwienna choroba serca występuje dwa razy częściej, ale już z BMI powyżej 29 kg/m^2 – trzy razy częściej. Również wielokrotnie częściej u osób z otyłością obserwuje się nadciśnienie tętnicze. W długotrwałych badaniach około 115 tys. amerykańskich pielęgniarek, po 16 latach stałej obserwacji notowano, że zwiększenie masy ciała o 10–20 kg wiązało się ze wzrostem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych o 70%, a śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca była aż o 160% wyższa. Podobnie w innych badaniach obserwowano, że ryzyko udaru mózgu u kobiet z BMI powyżej 32 kg/m^2 było aż o około 130% większe aniżeli u kobiet z BMI poniżej 21 kg/m^2 (Tatoń, Czech, Bernas 2007).

Nadwadze i otyłości towarzyszą również istotne konsekwencje w obrębie czynności układu oddechowego. Przede wszystkim obserwuje się obniżoną wentylację płuc w efekcie gorszej ruchomości klatki piersiowej i przepony oraz mniejszą objętość powietrza oddechowego. U osób otyłych często pojawia się zespół snu z bezdechem. Bezdech senny dotyczy około 10% kobiet i 25% dorosłych mężczyzn. Najczęściej za bezdech senny przyjmuje się więcej niż 5 przerw w rytmie oddechowym przy braku dopływu powietrza do płuc na godzinę (Tatoń, Czech, Bernas 2007). Konsekwencją ograniczonej ruchomości klatki piersiowej może być występująca duszność wysiłkowa, podwyższone ciśnienie w śródpiersiu i zaburzenia oraz niewydolność krążenia. Nadwaga i otyłość wybitnie mogą zwiększyć ryzyko: bezdechu w czasie snu, syndromu hipowentylacji, dychawicy oskrzelowej (astmy), komplikacji w czasie farmakologicznego znieczulenia (Adams, Murphy 2000; Haslam, James 2005). Częstymi konsekwencjami otyłości są również senność i uczucie zmęczenia, chrapanie, bóle głowy, budzenie się w nocy, pogorszenie pamięci.

Otyłość powoduje szereg niekorzystnych zmian w samym układzie ruchu oraz obniżenie zdolności do podejmowania wysiłków fizycznych. Pierwszymi częstymi, widocznymi objawami są obniżona wytrzymałość krążeniowo-oddechowa, mniejsza gibkość ciała, mniejsza relatywna siła mięśniowa oraz zaniżona zdolność do podejmowania dłużej trwającej pracy mięśniowej. W efekcie upośledzona jest wówczas sprawność funkcjonalna, czyli zdolność do skutecznego wykonywania normalnych, codziennych życiowych zadań bezpiecznie i samodzielnie, bez nadmiernego zmęczenia (Ross, Janssen 2007). Jedną z przyczyn jest tu przerost tkanki tłuszczowej w okolicy stawów oraz rozwój zmian zwyrodnieniowych w okolicach kostno-stawowych. U starszych kobiet i mężczyzn z wysoką otyłością obserwowano objawy stanu przewlekłego zapalenia w postaci wzrostu białka ostrej fazy CRP (Stenholm i wsp. 2008). Otyłość ma szczególne konsekwencje w przypadku towarzyszącej jej relatywnie niskiej masie mięśniowej oraz obniżonej sprawności i mocy mięśni. Nierzadko występują wtedy stany zapalne kości i stawów, trudności w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego, obniżenie wydajności w pracy, zwiększone ryzyko płaskostopia i koślawego ustawiania stóp lub kolan, co wydatnie zmniejsza mobilność (Tukker, Visscher, Picavet 2008). Wiele zmian nasila się w  starszym wieku. Rugierro i wsp. (2008) po 7 latach obserwacji ok. 70-letnich otyłych mężczyzn i kobiet, wykorzystując w ocenie składu ciała metodę DEXA, notowali znaczną redukcję mięśni szkieletowych, dalsze zwiększenie masy tłuszczowej, a w tym zwłaszcza przyrost tłuszczu brzusznego.

Nadmierne obciążenie kręgów i krążków międzykręgowych oraz więzadeł prowadzi do zmian zwyrodnieniowo-przerostowych i nasilonych bólów kręgosłupa. Obserwuje się jednak, że przy zwiększeniu nadwagi do poziomu BMI nieprzekraczającego ok. 27–29 kg/m^2 występuje większa gęstość mineralna kości, co wiąże się z większym mechanicznym obciążeniem kości u osób otyłych. Ma to szczególne znaczenie u kobiet, u których w tych przypadkach mniejsza jest częstość występowania osteoporozy. Tym procesom sprzyja równolegle wyższe stężenie estrogenów po menopauzie (Drinkwater 1994) aniżeli w porównywalnej grupie kobiet bez nadwagi.

Otyłość sprzyja też bardzo niebezpiecznie zmianom o charakterze onkologicznym. Istnieje wiele postaci chorób nowotworowych, których bezpośrednią lub pośrednią przyczyną mogą być nasilone procesy metaboliczne wewnątrz komórek związane z magazynowaniem w nadmiarze tłuszczu w ustroju. Poziom ryzyka jest indywidualnie zróżnicowany, ale najczęściej istotnie rośnie ryzyko nowotworu sutka, macicy, jajnika u kobiet oraz prostaty i jelita grubego u mężczyzn. W przypadku raka jelita grubego ryzyko u osób otyłych wzrasta nawet trzykrotnie (Calle i wsp. 2003). Czynnikami zwiększającymi ryzyko nowotworów złośliwych jest spożywanie dużych ilości tłuszczów oraz tłustego mięsa, cukrów, soli oraz niedobór produktów zbożowych, roślin strączkowych, błonnika, owoców i jarzyn. Wskazuje się, że produkty mięsne powinny być gotowane, a nie smażone (Muñoz de Chávez, Chávez 1998).

Otyłość i nadwaga są też przyczyną dysfunkcji układu rozrodczego oraz zakłóceń normalnego funkcjonowania w zakresie życia płciowego i rozmnażania. U kobiet notuje się czynnościowe krwawienia z macicy, zakłócenia cyklu miesiączkowania, skłonności do tworzenia torbieli jajników, trudności z zajściem w ciążę oraz poważne komplikacje w trakcie przebiegu ciąży (Haslam, James 2005; Arendas, Qiu, Gruslin 2008). Występującej u kobiet otyłości brzusznej (obwód talii > 88 cm) w 50% towarzyszy zespół policystycznych jajników. W badaniach nad mechanizmami prowadzącymi do osłabienia czynności hormonalnej jąder, w których wzięło udział około 3500 mężczyzn w wieku od 40 do 79 lat, obserwowano wyjątkowo wysoki wpływ otyłości na obniżenie poziomu testosteronu. Wpływ ten był znacznie większy aniżeli kolejno, odrębnie analizowanych takich czynników, jak: wiek, palenie papierosów, spożywanie alkoholu i ogólny stan zdrowia (Wui i wsp. 2008). Z obniżonym poziomem testosteronu współwystępują istotne zaburzenia metabolizmu i hormonalne oraz dysfunkcja gonad mężczyzn, co upośledza czynność reprodukcyjną (Mauras i wsp. 1998; Tatoń, Czech, Bernas 2007). Obserwowano, że poziom testosteronu powraca do normy z redukcją masy ciała (Björntorp, Rosmond 2000).

U osób z nadwagą lub otyłością obserwuje się również wiele niekorzystnych zmian skórnych. Za typowe uznaje się między innymi: rogowacenie ciemne, cellulitis (zapalenie tkanki łącznej), nadmierne owłosienie, odparzenia (Scheinfeld 2004; Yosipovitch, DeVore, Dawn 2007). W badaniach 162 osób otyłych (BMI > 33 kg/m^2) w wieku 40–70 lat stwierdzono występowanie grzybicy międzypalcowej u 66%, skłonność do zakażeń ropnych skóry u 36%, wyprysku u 29%, wypadanie i zmiany troficzne włosów u 28% (Tatoń, Czech, Bernas 2005).

Nadwaga i otyłość stają się częstą przyczyną poważnych problemów psychicznych. Mogą one mieć destrukcyjny wpływ na osobowość, stawać się przyczyną zaburzeń nastroju, stanów depresyjnych, zachowań agresywnych, wycofywania się z kontaktów społecznych, osłabienia wiary we własne możliwości, wyraźnie zaniżonej samooceny i obrazu własnego ciała (McIntyre i wsp. 2006; Łuszczyńska 2007). Osoby z nadwagą i otyłością spotykają się też często z dyskryminacją w szkole czy miejscu pracy, natrafiają na obiektywne trudności ze znalezieniem zatrudnienia i awansu w pracy, dotyka je izolacja społeczna, ośmieszanie i upokorzenia. Jednak sama obserwacja, że stany takie występują u osoby otyłej, nie wskazuje jeszcze, że otyłość w indywidualnym przypadku jest zawsze ich przyczyną. Mechanizm łączący oba zjawiska jest bardzo złożony. Osoby szczupłe również przecież doznają życiowych porażek, mają poczucie małej atrakcyjności, nie są zadowolone z siebie i własnego życia (Gortmaker i wsp. 1993). Niewątpliwie jednak zawsze w programie redukcji nadmiernej masy ciała należy dokonać dogłębnej analizy czynników psychologicznych i społecznych (Bąk-Sosnowska 2011). Prewencja i terapia powinny uwzględniać strukturę osobowości, uwarunkowania rodzinne, zawodowe i społeczne, styl życia, wiedzę o żywieniu, motywacje do aktywności fizycznej (Drygas 2002; Wilson, Brownell 2002).

W tym miejscu wspomnijmy jeszcze o konsekwencjach zdrowotnych niedoboru masy ciała. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat zaczęła się rozwijać „ideologia szczupłego ciała” jako jedynego kanonu urody. Modzie tej ulegają przede wszystkim młode kobiety i dziewczęta, często stosując radykalną dietę przy występującym już i tak niedoborze masy ciała. Spotyka się tu najbardziej wymyślne sposoby postępowania, rozwinął się cały intratny „przemysł odchudzania”. Bardzo systematycznie rósł w ostatnich latach odsetek odchudzających się dziewcząt w Polsce, powodując daleko idące, bardzo niebezpieczne konsekwencje zdrowotne tych z reguły niekontrolowanych procesów. W celu schudnięcia podejmowano ekstremalnie szkodliwe dla zdrowia metody, jak częste palenie papierosów, stosowanie najróżniejszych tabletek odchudzających i przeczyszczających, powodowanie wymiotów (Oblacińska 2007). Wcale nierzadko postępowanie takie prowadzi do bardzo poważnych zaburzeń psychicznych, jak: anorexia nervosa oraz bulimia nervosa.

U osób obciążonych długotrwałą niedowagą obserwuje się zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, osteoporozę, zmniejszenie masy kości, zaniki mięśni, arytmię serca, obrzęki, zakłócenia cyklu miesiączkowania i rozrodczości (Mazess, Barden, Ohlrich 1990). Formy wstrzymywania się od jedzenia mogą przybierać różny charakter, np. głodzenia (ang. fasting), głodowania (ang. starvation) czy drastycznych restrykcji dietetycznych. Możemy tu mieć często do czynienia z mechanizmami patofizjologicznymi, które prowadzą do zespołów: 1) niedożywienia (ang. malnutrition); 2) wyniszczenia (ang. cachexia); 3) utraty masy mięśniowej (ang. myopenia) (Duda 2012). Specyficzne procesy drastycznego odchudzania się spotykamy w niektórych dyscyplinach sportu, które stawiają wysokie wymagania odnośnie do utrzymywania szczupłej sylwetki (gimnastyka sportowa, artystyczna) lub w których przyjmuje się określone kategorie wagowe w rywalizacji sportowej (boks, zapasy, podnoszenie ciężarów). Dla określenia tych zjawisk przyjęto termin anoreksja sportowa.

2
Potrzeba promocji zdrowego stylu życia w profilaktyce oraz terapii nadwagi i otyłości

2.1. Czynniki warunkujące zdrowie i zachowania prozdrowotne

W latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku minister zdrowia Kanady M. Lalonde przygotował raport, który zmienił wówczas sposób patrzenia na rolę czynników warunkujących zdrowie ludzi, kładąc nacisk nie tyle na działania medyczne, co na szeroki kontekst społeczny (Woynarowska 2007). W późniejszych latach, prowadząc wiele poważnych studiów i badań epidemiologicznych, dowiedziono, że – w skali populacji – to styl życia jest czynnikiem w największej mierze, bo w ok. 50–52%, warunkującym zdrowie. W mniejszym już stopniu o stanie zdrowia ludzi stanowią: w ok. 20% środowisko zewnętrzne, w ok. 20% czynniki biologiczne, w tym genetyczne oraz wiek i płeć, natomiast jakość i organizacja opieki medycznej jedynie w ok. 10–15%.

Te przekonania o szczególnym związku między stylem życia a zdrowiem ukierunkowały badania na zmiany różnych zachowań zdrowotnych w profilaktyce wielu chorób, a szczególnie chorób wprost zależnych od stylu życia. Jako szczególnie nośny i użyteczny na gruncie troski o zdrowie publiczne oraz w programach promocji zdrowia uznano termin: „prozdrowotny styl życia”, przez który Cockarham (1995, cyt. wg Ostrowska 1999, s. 27) rozumiał: „wzory świadomych zachowań związanych ze zdrowiem, będących efektem wyborów dokonywanych przez ludzi na podstawie dostępnych, determinowanych ich sytuacją życiową alternatyw”.

Woynarowska (2007, s. 52) do zachowań składających się na prozdrowotny styl życia zaliczyła:

1. Zachowania związane ze zdrowiem fizycznym:

• dbałość o ciało i najbliższe otoczenie;

• aktywność fizyczna;

• racjonalne żywienie;

• hartowanie się.

2. Zachowania związane głównie ze zdrowiem psychospołecznym:

• korzystanie i dawanie wsparcia społecznego;

• unikanie nadmiaru stresów i radzenie sobie z problemami i stresem.

3. Zachowania prewencyjne:

• samokontrola zdrowia i samobadanie;

• bezpieczne zachowania w życiu codziennym (zwłaszcza w ruchu drogowym i w pracy);

• bezpieczne zachowania w życiu seksualnym.

4. Niepodejmowanie zachowań ryzykownych:

• niepalenie tytoniu;

• ograniczenie używania alkoholu;

• nienadużywanie leków niezaleconych przez lekarza;

• nieużywanie innych substancji psychoaktywnych.

Profilaktykę i terapię nadwagi i otyłości trzeba postrzegać poprzez pryzmat całokształtu elementów wpływających na kształtowanie zachowań zdrowotnych. Zachowania zdrowotne zmieniają się w ciągu życia i są zależne od wielu czynników, tj. wiedzy, przekonań, aprobowanych wartości, edukacji zdrowotnej, norm obyczajowych, wsparcia rodziny i rówieśników, polityki zdrowotnej na różnych poziomach, mediów itd. Takie elementy, jak: aktywność fizyczna, sposób spędzania czasu wolnego, czas trwania i jakość snu, sposób żywienia, rezygnacja z używania substancji psychoaktywnych (palenie tytoniu, picie alkoholu, korzystanie z narkotyków), radzenie sobie ze stresem oraz dbałość o higienę ciała, postrzega się komplementarnie. Zachowania społecznie pożądane są wzajemnie silnie skorelowane poprzez silne poczucie koherencji, na które składają się trzy dopełniające się komponenty, tj. zrozumiałość, zaradność i sensowność (Woynarowska 2007). Zwiększona troska o zdrowe żywienie i regularne podejmowanie aktywności fizycznej pozwala z wysokim prawdopodobieństwem przewidywać dbałość o inne elementy stanowiące o zdrowiu jednostki.

Do redukcji nadmiernej masy ciała można dążyć na drodze:

→ racjonalnego jakościowo i ilościowo odżywiania;

→ zwiększenia do pożądanego poziomu aktywności fizycznej;

→ stosowania farmakoterapii;

→ poddania się zabiegom chirurgicznym (Tatoń, Czech, Bernas 2013).

W tej pracy – przyjmując, że podstawą jest uzyskanie ujemnego bilansu kalorycznego – koncentrujemy się na roli aktywności fizycznej jako elemencie, który w pierwszej kolejności winien dopełniać i wspomagać zalecenia żywieniowe. Natomiast jedynie zasygnalizowano znaczenie farmakoterapii czy też zawsze będącego radykalnym i ostatecznym wyborem leczenia chirurgicznego. Obecnie przyjmuje się, że wskazaniem do operacyjnego leczenia jest BMI > 40 kg/m^2 lub > 35 kg/m^2, któremu towarzyszą inne choroby będące skutkiem otyłości, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia hormonalne itd. Przed leczeniem operacyjnym podejmuje się jednak próby leczenia zachowawczego (dietoterapia, aktywność fizyczna, metody farmakologiczne).

Ograniczona aktywność fizyczna rzadko jest wyłączną przyczyną otyłości, ale niemal zawsze jest ona ważnym czynnikiem współwystępującym wśród podstawowych przyczyn. Nawet jednak przy utrzymaniu optymalnej masy ciała brak zadowalającego poziomu aktywności, związanej z ćwiczeniami fizycznymi, czynnościami podejmowanymi w czasie wolnym (chodzenie pieszo, jazda na rowerze, czynności domowe), w pracy zawodowej oraz przy wykonywaniu czynności samoobsługowych, wywołuje wiele niekorzystnych zmian ogólnoustrojowych. To zrozumienie dla organicznego powiązania aktywności fizycznej ze zdrowym żywieniem znalazło swój wyraz w konstrukcji aktualnej piramidy zdrowego żywienia, poprzez umiejscowienie u samej jej podstawy – kontroli masy ciała (zob. ryc. 12.2).

W ramce zebrano ogólne ustalenia wynikające z badań, intensywnie prowadzonych w najpoważniejszych uniwersytetach i instytutach naukowych w całym świecie, nad skutkami ograniczonej aktywności fizycznej, którą określa się również jako: hipodynamię, hipokinezję, sedenterię lub niedoruchliwość mięśniową.

Wielokierunkowe skutki ograniczonej aktywności fizycznej

→ Atrofia mięśni – zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśniowej, gorsze unaczynienie, zmniejszenie objętości poszczególnych komórek mięśni, obniżenie poziomu substratów energetycznych, gorsze możliwości funkcjonalne (atrophia functionalis), u osób starszych gorsza koordynacja i równowaga oraz zwiększone ryzyko upadków.

→ Pogorszone funkcje metaboliczne i obniżenie przemiany materii – ryzyko cukrzycy typu 2., zwiększenie tkanki tłuszczowej i ryzyko otyłości, podniesienie poziomu frakcji LDL cholesterolu we krwi, pogorszenie tolerancji glukozy, zakłócenie funkcji trawiennych i rytmu jelitowego.

→ Zmniejszenie odporności swoistej i nieswoistej ustroju – obniżenie liczby i aktywności komórek obronnych (ang. natural killers), obniżona odporność fagocytarna leukocytów, częściej występujące infekcje, zwiększone ryzyko np. raka piersi, prostaty, jelita grubego, płuc i macicy, zwiększenie zachorowalności i częstości zgonów.

→ Spadek wydolności fizycznej – obniżona zdolność do pracy, wolne ustępowanie zmęczenia, zmniejszenie maksymalnej wentylacji płuc, zmniejszenie pojemności życiowej płuc i pogorszenie wymiany gazowej.

→ Zwiększone ryzyko schorzeń sercowo-naczyniowych – rozwój nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, zwiększone ryzyko powstawania blaszek miażdżycowych, gorsze funkcje sercowo-płucne, pogorszenie inotropizmu, zwiększenie sztywności tętnic, ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego.

→ Osteoporoza – zrzeszotnienie kości, bóle i złamania kości, resorpcja wapnia z kości, spadek masy kostnej w efekcie zaniku zrębu kolagenowego i obniżonej mineralizacji kości.

→ Negatywny wpływ na zdrowie psychiczne i sprawność umysłową – zakłócone funkcje poznawcze, ryzyko demencji starczej, wzrost poziomu lęku i depresji, pogorszenie samopoczucia, skłonność do stresu, niska samoocena, gorsza jakość snu, skłonność do zwiększonego przyjmowania leków.

Opracowano na podstawie: Bouchard, Shephard 1994; Bouchard, Blair, Haskell 2007; Heyward, Gibson 2014.

Uczestnictwo w systematycznym programie aktywności fizycznej (treningu) jest efektywnym sposobem redukcji nadwagi – i ważnym uzupełnieniem dietetycznego leczenia otyłości – poprzez dążenie do ujemnego bilansu energetycznego. Próby redukcji nadmiernej masy ciała wyłącznie poprzez rygorystyczne ograniczenia dietetyczne zawsze sprzyjają niedoborowi niektórych ważnych składników pokarmowych (np. żelaza, magnezu, wapnia itp.), atrofii mięśni, obniżeniu mineralizacji tkanki kostnej, zmniejszeniu odporności swoistej i nieswoistej ustroju, spadkowi wydolności fizycznej i możliwości funkcjonalnych. Podejmowanie systematycznych treningów fizycznych sprzyja poprawie samopoczucia, obniżeniu skłonności do stresu, poprawia samoocenę, a w szczególności jest elementem zwiększającym względnie trwale motywację do redukcji nadmiernej masy ciała.

Ponieważ otyłości towarzyszą bardzo często różnorodne zaburzenia emocjonalne wynikające z niskiej samooceny i braku akceptacji, trening fizyczny może być wykorzystany w poprawie nastroju i ograniczeniu zachowań lękowych. Mechanizmy tych wpływów są bardzo złożone, ale zwraca się uwagę na aktywizację neuroprzekaźników dopaminy, serotoniny i adrenaliny oraz zwiększone wydzielanie beta-endorfin (Cotman, Berehtold 2002). Negatywne stany samopoczucia i pogorszenie nastroju mogą być efektem stosowania diety niskokalorycznej. Elementami wzmacniającymi dobre samopoczucie mogą być obserwowane obiektywne zmiany w zakresie sprawności fizycznej, poprawy sylwetki ciała, a także zadowolenie wynikające z dobrych relacji społecznych w grupie ćwiczących osób.

2.2. Efekty regularnej aktywności fizycznej i zachęcanie do aktywności związanej z codziennym życiem

W ramce ukazano te efekty regularnej aktywności fizycznej, które mają szczególne znaczenie w przypadku osób z nadwagą i otyłością.

Korzystne efekty podejmowania aktywności fizycznej przez osoby z nadwagą i otyłością

→ Zmniejszenie ryzyka zachorowania na wiele chorób, w tym chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, kamicę pęcherzykową oraz ryzyka związanego z ciążą i porodem, zabiegami chirurgicznymi (narkozą).

→ Poprawa regulacji metabolizmu spoczynkowego, utrzymywanie proporcji między tkankami tłuszczową i mięśniową, a także lepsza kontrola apetytu.

→ Poprawa przemiany materii i motoryki jelit, zmniejszenia syntezy tłuszczów w tkance tłuszczowej i wątrobie oraz przyspieszenie procesu termogenezy.

→ Zmniejszenie aktywności lipazy lipoproteinowej, zmniejszenie wychwytywania glukozy i estryfikacji kwasów tłuszczowych w adipocytach, zwiększenie wrażliwości na insulinę tkanki tłuszczowej i innych tkanek.

→ Zahamowanie rozwoju zmian miażdżycowych w efekcie zmniejszenia stężenia cholesterolu w osoczu, kwasów tłuszczowych i zmian metabolicznych.

→ Poprawa sprawności układu krążenia w efekcie zmniejszenia wzrostu tkanki tłuszczowej ponadosierdziowej i otłuszczenia serca, zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych, zmniejszenia lepkości krwi.

→ Poprawa wentylacji płuc zmniejszonej w efekcie rozrostu tkanki tłuszczowej, ograniczonej ruchomości klatki piersiowej oraz przepony, a także redukcja ryzyka duszności wysiłkowej, podwyższonego ciśnienia w śródpiersiu i poprawa krążenia.

→ Poprawa ogólnej sprawności, obszerności ruchów, zahamowanie tempa zmian zwyrodnieniowych w układzie kostno-stawowym, zmniejszenie bólów kręgosłupa w efekcie odciążenia krążków międzykręgowych i więzadeł.

→ Poprawa stanu psychicznego, rzadziej stany depresyjne, podwyższenie jakości życia, lepsze samopoczucie.

Opracowano na podstawie: Heyward, Gibson 2014; Jegier 2013.

Podejmowanie przez osoby z nadwagą i otyłością aktywności fizycznej wyraźnie zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci z powodu chorób hipokinetycznych. Szczególnie ważna jest systematyczność (możliwie codzienna aktywność). Z reguły wystarczająca jest aktywność umiarkowanie duża, ale systematyczna. Ćwiczenia podejmowane z intensywnością bardzo dużą mogą być ryzykowne, a w wielu przypadkach, z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych, wręcz zbędne. Intensywny i długotrwały wysiłek fizyczny, związany z udziałem w programie redukcji nadmiernej masy ciała, może być również traktowany jako umiarkowany stresor. Zbyt duży wysiłek może wywołać istotne zmiany w reakcji układu immunologicznego poprzez przewlekły stres i wydzielanie interleukin w ośrodkowym układzie nerwowym. Tworzące się prozapalne mediatory mogą m.in. prowadzić do powstania długotrwałych stanów depresyjnych (Goshen i wsp. 2008; Łuszczyńska 2011), obniżać poziom nastroju, wigoru i energii (Kentta, Hassmen, Raglin 2006). Szczególnie niebezpieczne może być przekraczanie pewnego progu intensywności przez osoby z nadwagą lub otyłością, które są w starszym wieku i od lat nie były aktywne fizycznie, są obciążone schorzeniami układu krążenia lub innymi oraz nieposiadające aktualnych badań lekarskich. Na rycinie 2.1 ukazano zależność pomiędzy intensywnością ćwiczeń a korzyściami zdrowotnymi lub zagrożeniem dla zdrowia.

Ważnym elementem stylu życia jest utrzymanie aktywności związanej z codziennymi obowiązkami oraz aktywny wypoczynek (zob. rozdz. 7.4). Godne zalecenia jest tu podejmowanie czynności angażujących większe grupy mięśniowe, nawet wówczas, jeżeli wydatek energetyczny tylko w nieznacznej mierze przekracza poziom z okresu odpoczynku. Zaleca się tu przyjęcie odpowiedniej strategii wykonywania codziennych rutynowych zajęć, jak: rezygnacja z dojazdu do pracy samochodem czy komunikacją miejską na rzecz chodzenia pieszo lub jazdy rowerem, chodzenie pieszo do sklepu, intencjonalne chodzenie po schodach zamiast jazdy windą, wykonywanie samodzielnie prac domowych czy w ogródku przydomowym, samodzielne mycie samochodu itd. Oczywiście wiele zależy od specyficznych warunków i możliwości wyboru. Szczególnie do aktywności przez rekreację i hobby ruchowe należy zachęcać dzieci, dla których stymulacja poprzez aktywność fizyczną jest warunkiem prawidłowego rozwoju fizycznego, psychicznego i społecznego. Umiarkowana aktywność fizyczna przynosi dodatkowe istotne korzyści fizjologiczne, a dla wielu osób jest ona nie tylko łatwiej dostępna, ale i bardziej dla nich atrakcyjna.

Rycina 2.1. Zależność pomiędzy intensywnością ćwiczeń a korzyściami zdrowotnymi i ryzykiem zagrożenia zdrowia (wg: Bouchard, Blair, Haskell 2007; American Heart Association 2012).

Metodą aktywizacji i monitoringu aktywności fizycznej osób wcześniej praktycznie nieaktywnych fizycznie lub mało aktywnych może być korzystanie z urządzeń zwanych pedometrami (krokomierzami). Urządzenia te nie są kłopotliwe w użyciu i są tanie. Dają one względnie wiarygodną informację o liczbie kroków i odległości, jaką danego dnia pokonała osoba, oraz informację o liczbie zużytych kalorii. Pedometry mogą stanowić dobrą metodę samokontroli i zachęcać do stałego podejmowania aktywności fizycznej w ramach troski o zdrowy styl życia. Na rycinie 2.2 ukazano typowy pedometr, a w tabeli 2.1 podano orientacyjny zakres liczby kroków, charakteryzujący kolejne grupy osób o różnym poziomie aktywności fizycznej.

Obserwowano, że pewne cechy charakterystyki otoczenia miejsca zamieszkania mogą sprzyjać aktywności lub nie zachęcać do niej. Bliskość terenów leśnych, parku, urządzenia rekreacyjne, place zabaw, dogodne ścieżki spacerowe, wydzielone i bezpieczne drogi rowerowe, dobre oświetlenie, brak hałasu stanowią cechy ułatwiające udział w aktywności fizycznej i wypoczynek. Osoby odpowiedzialne za ochronę zdrowia i architekci zawsze powinni mieć na uwadze takie planowanie przestrzenne miast i osiedli, aby przemieszczanie się nie było możliwe wyłącznie za pomocą samochodów. Jest to również ważny element w prewencji wzrostu liczby osób z nadwagą i otyłością.

Rycina 2.2. Pedometr cyfrowy – popularne urządzenie do monitorowania parametrów codziennej aktywności fizycznej.

Tabela 2.1. Poziom zagrożenia zdrowia będący skutkiem otyłości

Poziom aktywności fizycznej

Liczba kroków/dzień

Wybitnie siedzący tryb życia

< 3500

Osoba okazjonalnie aktywna

3500–5500

Osoba mało aktywna

5500–7500

Osoba o zadowalającej aktywności

7500–9500

Osoba aktywna

9500–12 000

Osoba bardzo aktywna

> 12000

Opracowano na podstawie: Tudor-Locke, Basset Jr 2004; Bouchard, Blair, Haskell 2007.

Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy przygotował w ostatnich latach projekt „Szkoła Przyjazna Żywieniu i Aktywności Fizycznej”. Program ten w pierwszej edycji objął 1600 placówek w całej Polsce. Głównym celem programu było wszechstronne motywowanie środowisk szkolnych do przeciwdziałania niedożywieniu, poprawy jakości żywienia, przeciwdziałania nadwadze i otyłości oraz zwiększania aktywności fizycznej wśród dzieci i młodzieży szkolnej. Podejmowane wielokierunkowe działania obejmowały m.in. organizację wspólnych przedsięwzięć, zapewnianie obiadów szkolnych, zmianę produktów spożywczych oferowanych w sklepikach szkolnych, ograniczenie niewłaściwej reklamy żywności na terenie szkoły, przygotowanie wzorów zdrowego żywienia, organizację imprez i festynów sportowo-rekreacyjnych, edukację rodziców na temat żywienia i znaczenia aktywności fizycznej (Jarosz, red. 2013).

Warto też uczestników programów zachęcać do podejmowania aktywnych zajęć o charakterze rekreacyjnym. Takie formy, jak wędrówki piesze, spływy kajakowe, pływanie łódką, biwakowanie, gry w kręgle, bilard, nawet o niewielkiej intensywności i podejmowanie okazjonalnie, mogą sprzyjać zmianom w trybie życia i wnosić korzyści związane z regeneracją sił psychicznych oraz tworzyć okazję do nowych relacji społecznych. Natomiast osoby z nadwagą i otyłością ze szczególną rozwagą muszą podejmować np. jazdę na rowerze, grę w piłkę nożną, koszykówkę, tenisa, intensywne formy aerobiku (step aerobiku, aerobiku tanecznego, aqua aerobiku), bieganie, co zawsze może być obarczone większym ryzykiem wyczerpania sił, kontuzji i upadków. O wiele bardziej wskazane może być zachęcanie do korzystania z bezpiecznych przyrządów, jak: mechaniczna bieżnia, rowery stacjonarne, wiosła, trenażery eliptyczne, pod warunkiem opanowania właściwej techniki ruchu oraz kontroli obciążeń wysiłkowych. Wykorzystanie w treningu nowoczesnych trenażerów może u wielu osób zwiększyć zainteresowanie ćwiczeniami, chociażby przez to, że dają one możliwość odczytu czasu ćwiczenia, pokonanego dystansu, monitorowania intensywności oraz liczby spalanych kalorii.

Łuszczyńska (2011), na podstawie systematycznego przeglądu badań dotyczących interwencji ukierunkowanych na podniesienie poziomu aktywności fizycznej w różnych populacjach, stwierdzała, że efekty tych interwencji są znacznie bardziej ograniczone aniżeli w przypadku innych zachowań prozdrowotnych (np. żywienia). O skuteczności postępowania stanowi systematyczność stosowania się do zaleceń, ich konkretność, liczenie się z warunkami społeczno-ekonomicznymi i dostosowanie do indywidualnych potrzeb zdrowotnych osoby.