mgr pielęgn. Teresa Niechwiadowicz-Czapka

mgr pielęgn. Anna Klimczyk

LECZENIE KRWIĄ

Podręcznik dla studiów medycznych

Warszawa 2013

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Projekt okładki

Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce

Agencja Fotograficzna Fotolia

Redaktor ds. publikacji medycznych

Anna Plewa

Redaktor merytoryczny

Anna Klocek

Korekta

Zespół

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje wytwórcy sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leków oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

EPUB został przygotowany

na podstawie wydania papierowego z 2013 r.

(wyd. I ‒ 1 dodr.)

Copyright © by Anna Stychlerz

Warszawa 2009

Copyright © by Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Warszawa 2009

ISBN 978-83-200-4729-5

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

księgarnia wysyłkowa: www.pzwl.pl, tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl, infolinia: 801-142-080

Skład wersji drukowanej

Gabo s.c., Milanówek

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Spis treści

- Przedmowa

- 1. BUDOWA I ROLA KRWI W ORGANIZMIE CZŁOWIEKA

- 1.1. Osocze krwi

- 1.2. Elementy upostaciowane krwi

- Pytania sprawdzające

- 2. RYS HISTORYCZNY KRWIOLECZNICTWA NA ŚWIECIE I W POLSCE

- 2.1. Początki nowej ery krwiolecznictwa

- 2.2. Rozwój krwiolecznictwa w Polsce

- Pytania sprawdzające

- 3. STRUKTURA I ORGANIZACJA SŁUŻBY KRWI W POLSCE

- Pytania sprawdzające

- 4. PODSTAWY PRAWNE PRZETACZANIA KRWI PRZEZ PIELĘGNIARKĘ I RATOWNIKA MEDYCZNEGO

- Pytania sprawdzające

- 5. BADANIA SEROLOGICZNE KRWI

- 5.1. Układy grupowe krwinek czerwonych

- 5.2. Pobieranie krwi do badań serologicznych

- Pytania sprawdzające

- 6. WSKAZANIA DO PRZETACZANIA KRWI I PREPARATÓW Z NIEJ OTRZYMYWANYCH

- 6.1. Wskazania do stosowania krwi i jej składników

- 6.2. Wskazania do stosowania preparatów otrzymywanych z krwi

- Pytania sprawdzające

- 7. CHARAKTERYSTYKA PREPARATÓW OTRZYMYWANYCH Z KRWI

- 7.1. Krew pełna

- 7.2. Preparaty komórkowe

- 7.3. Preparaty osoczowe

- Pytania sprawdzające

- 8. ZASADY PRZETACZANIA KRWI I PREPARATÓW Z NIEJ OTRZYMYWANYCH

- Pytania sprawdzające

- 9 POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE – ZAPOBIEGANIE, ROZPOZNAWANIE, LECZENIE

- 9.1. Wczesne powikłania poprzetoczeniowe

- 9.2. Późne powikłania poprzetoczeniowe

- Pytania sprawdzające

- 10. PILNA TRANSFUZJA W NAGŁYCH PRZYPADKACH

- 10.1. Kliniczna ocena ubytku krwi krążącej

- 10.2. Wstrząs hipowolemiczny

- 10.3. Postępowanie w przypadku krwotoku

- 10.4. Zasady przetaczania krwi w nagłychprzypadkach

- 10.5. Karta identyfikacyjna grupy krwi (krew-karta)

- 10.6. Zapobieganie utracie krwi oraz transfuzjom

- Pytania sprawdzające

- 11. AUTOTRANSFUZJA

- 11.1. Autotransfuzja z wykorzystaniem krwi wynaczynionej do pola operacyjnego i jam ciała

- 11.2. Autotransfuzja planowana przedoperacyjna

- 11.3. Autotransfuzja z pobraniem krwi i jednoczesnym jej rozcieńczeniem (hemodylucja)

- Pytania sprawdzające

- 12. CHARAKTERYSTYKA PREPARATÓW KRWIOZASTĘPCZYCH

- 12.1. Środki zastępcze osocza

- 12.2. Preparaty mające zdolność odwracalnego wiązania tlenu

- Pytania sprawdzające

- 13. METODY POBIERANIA KRWI OD DAWCÓW

- 13.1. Metoda konwencjonalna

- 13.2. Metody plazmaferezy

- 13.3. Metody cytaferezy

- 13.4. Aferezy lecznicze

- Pytania sprawdzające

- 14. PREPARATYKA KRWI I JEJ PRZECHOWYWANIE

- 14.1. Transport krwi i jej przechowywanie

- 14.2. Preparatyka krwi

- Pytania sprawdzające

- 15. CO TO JEST „SZTUCZNA KREW”?

- Pytania sprawdzające

- 16. ZNACZENIE RUCHU HONOROWEGO KRWIODAWSTWA

- 16.1. Zasady honorowego krwiodawstwa

- 16.2. Oddawanie krwi jest całkowicie bezpieczne

- Pytania sprawdzające

- SŁOWNIK POJĘĆ TEMATYCZNYCH

- LITERATURA UZUPEŁNIAJĄCA

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Przedmowa

Przetaczanie krwi i jej preparatów jest obecnie stosunkowo często wykonywanym zabiegiem leczniczym. Na świecie przeprowadza się około 80 milionów transfuzji krwi rocznie, w Polsce 2–3 miliony. Interwencje te wymagają specjalistycznej wiedzy, co warunkuje ich powodzenie.

Koncepcja podręcznika jest wynikiem obserwowanych niedoborów materiałów szkoleniowych z zakresu krwiolecznictwa dla studentów i uczestników kursów podyplomowych, w programie których jest taki moduł. Książkę tę adresujemy przede wszystkim do pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych pragnących pogłębić swoją wiedzę w tej dziedzinie, a także do studentów pielęgniarstwa, położnictwa oraz ratownictwa medycznego.

Opracowanie zawiera wiadomości pomagające w codziennej praktyce zawodowej pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych – osób, które najczęściej mają do czynienia w swojej pracy z transfuzjami krwi. Obejmuje tematykę wykładów z zakresu krwiolecznictwa (programu nauczania pielęgniarstwa chirurgicznego na poziomie licencjackim) oraz kursów kwalifikacyjnych, na których w module ogólnozawodowym uwzględniono leczenie krwią.

W poszczególnych rozdziałach omówiono zasady przetaczania krwi, charakterystykę preparatów otrzymywanych z krwi, a także zapobieganie i leczenie powikłań poprzetoczeniowych ze szczególnym uwzględnieniem roli oraz zadań pielęgniarki, ratownika medycznego i położnej. Uwzględniono również aspekty prawne transfuzji, historię krwiolecznictwa, preparatykę oraz przechowywanie krwi.

Prowadzimy od wielu lat zajęcia praktyczne na oddziałach chirurgicznych, obserwując ogromne zapotrzebowanie na krew, a także trudności, z jakimi zmagają się lekarze i potrzebujący krwi pacjenci. Stąd zawarta w książce popularyzacja honorowego krwiodawstwa.

Każdy rozdział kończy się pytaniami sprawdzającymi, co ułatwia zapamiętanie znajdujących się w nim treści oraz naukę. Na końcu podręcznika umieszczono zaś Słownik pojęć tematycznych, w którym wyjaśniono terminy zawarte w tekście, i Literaturę uzupełniającą.

Mamy nadzieję, że omówione zagadnienia ułatwią przygotowanie się do zajęć, egzaminów i przyszłej pracy zawodowej, lepsze zrozumienie oraz zapamiętanie treści programowych, a także rozbudzą zainteresowanie zawodem.

Autorki

1. BUDOWA I ROLA KRWI W ORGANIZMIE CZŁOWIEKA

Anna Klimczyk

Krew jest nieprzezroczystą, o zabarwieniu czerwonym płynną tkanką ustroju. Składa się z osocza i elementów upostaciowanych (komórkowych). Krąży w organizmie w zamkniętym systemie naczyń krwionośnych. Odgrywa bardzo ważną rolę:

- dostarcza komórkom i tkankom tlen oraz produkty pokarmowe,

- zabiera z komórek i tkanek dwutlenek węgla, a także zbędne i szkodliwe produkty przemiany materii,

- utrzymuje stałość składu środowiska wewnętrznego,

- bierze udział w regulacji temperatury,

- zapewnia łączność między narządami, wiążąc je w funkcjonalną całość,

- stanowi obronną barierę ustroju.

1.1. Osocze krwi

Osocze jest lekko żółtawym płynem, stanowiącym 50–60% objętości krwi. Około 90% osocza to woda, a mniej więcej 10% – składniki organiczne i nieorganiczne.

Składniki organiczne

Do składników organicznych osocza krwi zalicza się: białka, składniki pozabiałkowe oraz lipidy osocza. Wytwarzane w wątrobie białka są z tej grupy najważniejsze. Dzielą się one na: albuminy, globuliny i fibrynogen. Zawartość albumin w osoczu krwi wynosi 38–55 g/l. Utrzymują one ciśnienie onkotyczne w naczyniach krwionośnych, zapobiegając obrzękom tkanek, a ponadto transportują kwasy tłuszczowe, bilirubinę, niektóre leki, metale, jony oraz hormony. Synteza albumin zmniejsza się w czasie głodówki, a zwiększa w nerczycy, kiedy dochodzi do masywnej ich utraty.Globuliny są bardzo niejednorodną grupą, dzielącą się na α_1-, α_2-, β- i γ-globuliny. Krążące we krwi przeciwciała należą do frakcji γ-globulin osocza i są wytwarzane przez komórki plazmatyczne. Badanie zawartości poszczególnych białek osocza krwi ma duże znaczenie w diagnostyce różnych chorób, np. w ostrych stanach zapalnych i nowotworowych zwiększa się stężenie α_1-globulin, a w cukrzycy, kolagenozach, zapaleniu nerek i marskości wątroby – α_2-globulin. Kolejnym białkiem osocza krwi jest fibrynogen. Pod wpływem trombiny powstają z niego cząsteczki fibryny, które tworzą sieć włókien składającą się na skrzep krwi.

Do organicznych składników pozabiałkowych osocza krwi zalicza się: aminokwasy, amoniak, mocznik, urobilinogen, kwas moczowy i kreatynina, a także węglowodany (głównie glukoza), cholesterol i pochodne steroidów oraz wolne kwasy tłuszczowe, lipoproteiny i fosfolipidy.

Następną ważną grupą składników organicznych są lipidy osocza. Należą do nich: tłuszcze obojętne, fosfolipidy, kwasy tłuszczowe, cholesterol, a także tłuszcze związane z białkiem (lipoproteiny). Lipidy wchodzą w skład budowy błon komórkowych i hormonów steroidowych. Są rozpuszczalnikami witamin A, D, E i K.

Składniki nieorganiczne

Do składników nieorganicznych osocza krwi zalicza się kationy (głównie jony sodu i potasu) oraz aniony (przede wszystkim jony chlorkowe i węglanowe). Mechanizmy fizjologiczne warunkują wahania ich stężeń w osoczu w zakresie zapewniającym stałe ciśnienie osmotyczne. Składniki nieorganiczne pochodzą z pokarmów, ale są magazynowane w tkance kostnej i w miarę zapotrzebowania uwalniane do osocza krwi.

1.2. Elementy upostaciowane krwi

Krwinki czerwone – erytrocyty

Krwinki czerwone składają się w około 65% z wody, w około 32% z hemoglobiny i w około 3% z suchej substancji zrębu czerwonokrwinkowego. W jego skład wchodzą białka, lipidy, enzymy (glikolityczne) oraz sole sodu, potasu, żelaza, cynku i inne. Hemoglobina stanowi mniej więcej 90% suchej substancji krwinki, jest więc jej głównym składnikiem.

Krwinki czerwone mają kształt dwuwklęsłych dysków, formy dojrzałe nie posiadają jądra. Produkowane są w czerwonym szpiku kostnym. Ich zadaniem jest transport tlenu z płuc do tkanek oraz dwutlenku węgla z tkanek do płuc.

Hemoglobina (Hb) składa się z białka (globiny) i barwnika (hemu). Przeciętne jej stężenie we krwi wynosi 15–16 g/100 ml u mężczyzny oraz 13–14 g/100 ml u kobiety. Połączenie hemoglobiny z tlenem tworzy związek zwany oksyhemoglobiną, nadający żywoczerwony kolor krwi tętniczej.

Krwinki czerwone żyją około 120 dni, po czym są niszczone w układzie siateczkowo-śródbłonkowym w śledzionie. Hemoglobina uwolniona z krwinki czerwonej traci zdolność przenoszenia tlenu i ulega natychmiastowej przemianie. Globina jest trawiona do wolnych aminokwasów, hem przekształcany zaś w biliwerdynę, która przechodzi z kolei w bilirubinę wydalaną z żółcią do dwunastnicy. Wyzwolone przy rozpadzie hemu żelazo zostaje ponownie wykorzystane do produkcji nowych krwinek czerwonych. Czynnością układu czerwonokrwinkowego kieruje erytropoetyna – hormon wytwarzany w miąższu nerkowym.

Prawidłowa liczba krwinek czerwonych u osób dorosłych w 1 mm^3 krwi wynosi:

- u kobiet 3,5–5,1 milionów,

- u mężczyzn 3,8–5,7 milionów.

Krwinki białe – leukocyty

Krwinki białe w odróżnieniu od krwinek czerwonych są większe, mniej liczne i mają centralnie położone jądro komórkowe przez cały okres życia. W 1 mm^3 krwi znajduje się ich 4–10 tysięcy. Pełnią w organizmie funkcje obronne. W budowie chemicznej krwinek białych wyróżnia się białka, tłuszcze, węglowodany oraz enzymy glikolityczne i proteolityczne. Krwinki białe wykazują zdolność ruchu pełzakowatego i przechodzenia z naczyń krwionośnych do otaczających tkanek. Długość życia tych krwinek jest różna w zależności od ich rodzaju i wynosi np. dla granulocytów 2–4 dni, a dla niektórych limfocytów – około 300 dni.

Ze względu na obecność ziarnistości w cytoplazmie wśród krwinek białych wyróżnia się:

- granulocyty (około 60%) – zawierają ziarnistości; są wytwarzane w szpiku kostnym; dzieli się je na:

- granulocyty obojętnochłonne (neutrofile) – dzięki zdolności fagocytowania (pożerania i trawienia) drobnoustrojów, komórek oraz fragmentów komórkowych pełnią doniosłe funkcje w procesach obronnych ustroju,

- granulocyty kwasochłonne (eozynofile) – mają zdolność fagocytowania kompleksu antygen–przeciwciało i biologicznego unieczynnienia substancji uwalnianych w przebiegu reakcji alergicznych,

- granulocyty zasadochłonne (bazofile) – wydzielają heparynę, która przez hamowanie krzepnięcia krwi usprawnia procesy resorpcyjne,

- agranulocyty (około 40%) – nie zawierają ziarnistości; zalicza się do nich:

- monocyty – są to duże, bardzo ruchliwe, czynne fagocytowo krwinki, zdolne do pochłaniania nawet dużych elementów komórkowych (zwane makrofagami); wytwarzane są w układzie siateczkowo-śródbłonkowym,

- limfocyty – stanowią 25–40% elementów jądrzastych krwi obwodowej; są wytwarzane w grasicy, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, śledzionie; morfologicznie i czynnościowo nie reprezentują populacji jednorodnej; główne grupy limfocytów to:

- – limfocyty T (grasiczozależne) – odpowiadają za reakcje odpornościowe typu komórkowego,

- – limfocyty B (szpikozależne) – odpowiadają za reakcje odpornościowe typu humoralnego; rozwijają się z nich plazmocyty będące głównym źródłem immunoglobulin,

- – limfocyty zero (nie T, nie B).

Krwinki płytkowe – płytki krwi, trombocyty

Są to fragmenty megakariocytów powstających w szpiku kostnym, o nieregularnym kształcie. W 1 mm^3 krwi znajduje się 150–300 tysięcy płytek. Żyją one 8–10 dni. Biorą udział w procesie krzepnięcia krwi. Gromadzą się w miejscu zranienia naczynia krwionośnego, tworzą czop, a wytwarzana przez nie serotonina kurczy uszkodzone naczynie.

Pytania sprawdzające

1. Wymień zadania krwi w organizmie ludzkim.

2. Scharakteryzuj budowę osocza krwi.

3. Dokonaj podziału i omów budowę elementów komórkowych krwi.

4. Podaj normy elementów morfotycznych krwi.

2. RYS HISTORYCZNY KRWIOLECZNICTWA NA ŚWIECIE I W POLSCE

Anna Klimczyk

Krew budziła zainteresowanie ludzi od najdawniejszych czasów. Jej obecność w ciele łączono bezpośrednio z życiem. Wartość i szczególne znaczenie krwi ceniły już ludy pierwotne, pieczętując jej piciem zawarte przymierza. W starożytnym piśmiennictwie zachowały się przekazy o piciu krwi ofiar składanych bóstwom oraz używaniu jej do kąpieli odmładzających i przywracających siły. Grecy pili świeżą krew zwierząt i ludzi jako środek wzmacniający, a Rzymianie – krew gladiatorów zabitych na arenach, aby przyswoić sobie ich odwagę oraz siłę. Egipcjanie wykorzystywali krew do kąpieli przywracających siły witalne organizmu. W wielu krajach krew zarówno ludzka, jak i zwierzęca stosowana była jako lekarstwo w różnych chorobach. W Chinach krwią świńską leczono niedokrwistość, a krwią ludzką – suchoty. We Francji i w Niemczech picie świeżej krwi skazańców uważano za lekarstwo przeciw padaczce zwanej chorobą św. Wita. Ponadto krwią poszczególnych gatunków zwierząt leczono ściśle określone choroby, np. epilepsję u mężczyzn krwią krokodyla, a u kobiet krwią gołębia. Picie krwi zwierząt domowych: psów, świń, kaczek, bydła zalecano w przypadku wrzodów, liszai oraz świerzbu, a także w celu utrzymania siły i zdrowia. Wiara w lecznicze działanie pitej krwi zwierzęcej i ludzkiej zachowała się praktycznie do końca XVIII wieku.

Równie uniwersalną metodą leczenia ludzi od czasów starożytnych oprócz picia krwi były jej upusty. Aztekowie i Majowie wierzyli, że podczas tego typu zabiegów wraz z krwią wychodzą z człowieka złe duchy. Egipcjanie upusty krwi stosowali w celu wydalenia zepsutej krwi, a Rzymianie puszczanie krwi nazywali oddychaniem żył. Galen, lekarz rzymski, jako pierwszy określił dopuszczalną ilość i częstotliwość upuszczanej krwi, a także wyznaczył na ciele człowieka 45 najkorzystniejszych punktów do krwioupustu. Według starożytnych nie było choroby, której nie można by leczyć, stosując upusty krwi. Metoda ta praktykowana była nadal szeroko w okresie średniowiecza.

Przeczuwając niezwykłe właściwości krwi, lekarze próbowali ją przetaczać chorym już w starożytności, ale wszystkie podejmowane tego rodzaju próby kończyły się zawsze śmiercią pacjentów. Krew stała się dostępnym lekiem, którego stosowanie przestało być eksperymentem, dopiero po epokowym odkryciu Karla Landsteinera.

2.1. Początki nowej ery krwiolecznictwa

Pierwszą osobą, która w sposób naukowy opisała krążenie krwi w organizmie ludzkim w 1628 roku, był William Harvey – anatom i fizjolog, profesor w Królewskiej Szkole Medycyny w Londynie. W roku 1667 odnotowano jednostkowy przypadek wyzdrowienia człowieka po przetoczeniu mu krwi jagnięcia. Transfuzji tej dokonał u 15-letniego chłopca Jean Baptiste Denis, nadworny lekarz Ludwika XIV. Ponieważ kolejne próby przetoczeń ludziom krwi zwierzęcej kończyły się śmiercią, zaprzestano stosowania tej metody leczenia. W niektórych krajach prawnie jej nawet zakazano. Przerwa trwała prawie 200 lat, aż do XIX wieku. W 1818 roku angielski położnik i fizjolog, James Blundell, przetoczył jako pierwszy krew ludzką kobiecie wykrwawionej po porodzie. Kobieta przeżyła. Następnie przetoczył krew 10 kobietom po krwotokach porodowych i pięć z nich transfuzje przeżyło. James Blundell samodzielnie konstruował różne typy aparatów do przetaczania krwi i jest uważany za wynalazcę dwóch z nich – grawitatora oraz impelatora.

Na początku XIX wieku powrócono też do koncepcji transfuzji krwi własnej. Myśl, że krwawiący chory mógłby być dawcą krwi dla siebie samego, nurtowała lekarzy od dawna, ale dopiero w roku 1886 John Duncan przetoczył pacjentowi z powrotem jego własną krew z dobrym skutkiem. Próby przetaczania chorym ich własnej krwi miały na celu poprawę bezpieczeństwa przetoczenia.

Momentem przełomowym w leczeniu krwią było odkrycie grup krwi, dokonane w 1901 roku przez Karla Landsteinera – austriackiego lekarza patologa i immunologa. Na podstawie obserwacji, że w krwinkach czerwonych znajdują się antygeny warunkujące zjawisko aglutynacji w zetknięciu się z krwinkami o odmiennej strukturze antygenowej, wyróżnił on 3 grupy krwi: A, B i C (grupę C przemianowano później na 0). Czwartą grupę krwi – AB – wyodrębniono w 1907 roku. Karl Landsteiner za swoje dokonanie otrzymał w 1930 roku Nagrodę Nobla. Odkrycie grup krwi zostało wykorzystane do transfuzji krwi w obrębie grup jednoimiennych. Grupę krwi 0, uważaną za uniwersalną, przetaczano każdemu choremu, niezależnie od posiadanej cechy grupowej.

Następnym ważnym krokiem w rozwoju krwiolecznictwa było wprowadzenie w 1914 roku środka zapobiegającego krzepnięciu krwi – cytrynianu sodu. Po zakończeniu I wojny światowej badania nad krwią i jej konserwacją kontynuowano w Związku Radzieckim, gdzie w 1926 roku otwarto w Moskwie Instytut Przetaczania Krwi. Po kilku latach stworzono tam działającą na terenie całego kraju Służbę Krwi.

W 1940 roku Karl Landsteiner i Alexander Wiener odkryli następny antygen – tzw. czynnik Rh, występujący w krwinkach czerwonych u około 85% populacji. Do dalszego rozwoju badań nad krwią przyczyniły się zaś działania wojenne. W roku 1945 został wprowadzony przez Robina Coombsa, Arthura Mouranta i Roba Race’a test antyglobulinowy, pozwalający wykryć w surowicy niekompletne przeciwciała odpornościowe, które mogą być przyczyną powikłań poprzetoczeniowych o różnym przebiegu oraz nasileniu.

2.2. Rozwój krwiolecznictwa w Polsce

Metoda leczenia krwią spotkała się z dużym zainteresowaniem również w Polsce. Pierwszym polskim lekarzem, który przeprowadzał tego typu doświadczenia na zwierzętach, a potem przetaczał chorym krew ludzką, był Ludwik Bierkowski. W latach 1827–1829 ogłosił on 3 prace na temat leczenia krwią, a w jednej z nich opisał aparat do transfuzji i przebieg zabiegu. Jedną z pierwszych publikacji o dokonanym przetoczeniu krwi dotętniczej zawdzięczamy Ludwikowi Rydygierowi, docentowi chirurgii. Zabieg dotętniczego przetoczenia krwi odwłóknionej opisał w pracy pt. Przypadek niedokrwistości złośliwej wraz z operacją przetoczenia krwi z 1878 roku. Tadeusz Kaczanowski jako pierwszy pomyślnie przetoczył krew człowieka dootrzewnowo. W okresie międzywojennym, który uważa się za początek rozwoju krwiolecznictwa w Polsce, transfuzji krwi dokonywano rzadko, jedynie w większych szpitalach. Przetaczanie jako metodę leczenia propagowali lekarze: Hirszfeld, Sokołowski, Rutkowski, Ostrowski, Aleksandrowicz i inni. Najczęściej stosowano metodę bezpośrednią, tzn. z żyły do żyły. Krew konserwowaną wykorzystywano rzadko.

Pierwszym ośrodkiem, który zajmował się problemami krwiodawstwa w Polsce, był utworzony w 1935 roku w Warszawie przy Szpitalu Polskiego Czerwonego Krzyża Instytut Pobierania i Konserwacji Krwi. Rok później w Łodzi utworzono Ośrodek Przetaczania Krwi, który działał przy Centralnej Stacji Wypadkowej PCK. Ośrodki te opracowały podstawy i zasady transfuzji krwi. Odpowiedzialne też były za popularyzację tej metody leczenia.

W 1937 roku Julian Aleksandrowicz opatentował przyrząd do przetaczania krwi i opracował technikę transfuzji i przechowywania krwi, którą potem stosowano w oddziałach partyzanckich AK. W czasie wojny gwałtownie wzrosło zapotrzebowanie na krew. W tym okresie masowo zgłaszali się dawcy, głównie kobiety i młodzież.

W latach 1945–1949 Polski Czerwony Krzyż z ramienia Ministerstwa Zdrowia utworzył 8 stacji przetaczania i konserwowania krwi: w Łodzi, Warszawie, Poznaniu, Katowicach, Gdańsku, Szczecinie, Krakowie i Lublinie. Pierwszy akt prawny regulujący sprawy służby krwi wydano 7 listopada 1948 roku. Trzy lata później utworzono w Warszawie Instytut Hematologii, którego zadaniem była organizacja służby krwi oraz naukowy i fachowy nadzór nad tego typu placówkami. W roku 1958 zapoczątkowano w Polsce krwiodawstwo honorowe (początkowo dawcy krwi, głównie młodzież akademicka, byli opłacani).

W latach 60. XX wieku wprowadzono do pobierania i przetaczania krwi zestawy jednorazowe, a w latach 70. – testy do oznaczania markerów wirusologicznych. W 1973 roku wdrożono program powszechnej profilaktyki konfliktu Rh preparatem immunoglobuliny anty-D. Od 1992 roku stosowane są plastikowe pojemniki do zbiórki krwi, dzięki czemu jest ona pobierana w systemie zamkniętym.

W 1993 roku utworzono Narodowy Program Samowystarczalności Polski w zakresie preparatów osoczopochodnych, dzięki któremu wprowadzono do lecznictwa preparaty wytworzone z osocza polskich dawców. W 1999 roku wojewódzkie stacje krwiodawstwa zostały przekształcone w regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa, a punkty krwiodawstwa – w terenowe oddziały regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa.

Postępy transfuzjologii są ogromne. Obecnie uzyskuje się preparaty z elementów morfotycznych krwi i frakcji osocza. Umożliwia to bardziej racjonalne stosowanie brakujących składników krwi zamiast krwi pełnej. Współczesna służba krwi stoi na wysokim poziomie. Ciągle udoskonalane są i wprowadzane techniki pozyskiwania, konserwacji oraz przechowywania krwi, a także szybsze i dokładniejsze metody diagnostyki serologicznej oraz wirusologicznej.

Pytania sprawdzające

1. Omów rozwój krwiolecznictwa na świecie.

2. Jakie wydarzenie było momentem przełomowym dla leczenia krwią?

3. Scharakteryzuj rozwój krwiolecznictwa w Polsce.

3. STRUKTURA I ORGANIZACJA SŁUŻBY KRWI W POLSCE

Teresa Niechwiadowicz-Czapka

Polska służba krwi, czyli leczenie krwią – od pobrania do przetoczenia, działa na podstawie międzynarodowych przepisów w dziedzinie krwiodawstwa i krwiolecznictwa.

Zgodnie z obowiązującym prawem (Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi, Dz. U. z 1997 r. Nr 106, poz. 681) do pobierania krwi do przetoczeń i dalszego jej przetwarzania, które polega na oddzielaniu jej składników, uprawnione są w Polsce wyłącznie:

- regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa (RCKiK),

- Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa,

- Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa MSWiA.

Nadzór nad krwiolecznictwem pełnią Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz Instytut Hematologii i Transfuzjologii. Do zadań Instytutu Hematologii i Transfuzjologii należy prowadzenie badań naukowych w zakresie transfuzjologii oraz hematologii, a także świadczenie wysokospecjalistycznych usług zdrowotnych. Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa jest jednostką nadrzędną dla cywilnej służby krwi.

12 października 2006 roku powołane zostało Narodowe Centrum Krwi, które realizuje zadania Ministra Zdrowia dotyczące koordynowania działalności polegającej na organizacji pobierania krwi, oddzielania jej składników oraz zaopatrzenia w krew, a także opiniuje plany działania w zakresie krwiodawstwa i krwiolecznictwa przygotowywane przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii.

W każdym województwie znajduje się siedziba regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa; w niektórych województwach zlokalizowano po dwa tego typu ośrodki. W mniejszych miastach na terenie swojego regionu każde regionalne centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa ma swoje filie, zwane oddziałami terenowymi.

Oddziały terenowe zajmują się najczęściej tylko badaniem i kwalifikacją krwiodawców oraz pobieraniem krwi. Następnie krew dostarczana jest do odpowiedniego regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa. Tam się ją bada, a także wyodrębnia z niej poszczególne składniki oraz przechowuje je w odpowiednich warunkach i wydaje do placówek leczniczych. Taka organizacja pracy umożliwia efektywniejsze wykorzystanie specjalistycznej aparatury, ujednolicenie metod działania oraz lepszą kontrolę nad jakością wykonywanych badań, wytworzonych składników krwi i warunkami ich przechowywania, co pozwala zapewnić większe bezpieczeństwo przetaczanych składników krwi.

Regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa pobierają krew w swoich własnych siedzibach, w oddziałach terenowych oraz w punktach pobrań. Prowadzone jest także ekipowe (wyjazdowe) pobieranie krwi. Organizuje się mobilny punkt pobrań, w którym przez kilka godzin trwa zbiórka krwi. Jest on obsługiwany przez wykwalifikowany personel z regionalnego centrum lub jego oddziału terenowego. Ekipy wyjazdowe uruchamiają punkty pobrań tam, gdzie zostały zaproszone, np. na terenie szkoły, kościoła, zakładu pracy itp., lub w specjalnych ambulansach wyposażonych w stanowiska do badań oraz oddawania krwi. Każdego roku coraz więcej krwi pobiera się w ten sposób, gdyż taki system pozwala dotrzeć bezpośrednio do krwiodawców – w ich miejscach pracy lub zamieszkania. Jest to także okazja do promowania honorowego dawstwa krwi oraz pozyskiwania nowych dawców.

Pytania sprawdzające

1. Przedstaw strukturę organizacyjną służby krwi w Polsce.

2. Jaką misję pełni Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie?

3. Jakie zadania realizowane są w regionalnych centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa?

4. PODSTAWY PRAWNE PRZETACZANIA KRWI PRZEZ PIELĘGNIARKĘ I RATOWNIKA MEDYCZNEGO

Anna Klimczyk

Problematykę krwiodawstwa w Polsce reguluje Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 1997 r. Nr 106, poz. 681). Według art. 2 krew może być pobierana:

- w celach leczniczych do przetoczenia jej biorcy,

- do przetworzenia w preparaty krwiopochodne i leki (krwiodawstwo),

- w celach diagnostycznych, naukowych i badawczych.

Warunkiem legalności pobrania krwi jest zgoda dawcy. Krwiodawstwo opiera się na zasadzie dobrowolnego i bezpłatnego oddawania krwi. Wyjątki od tej reguły określa art. 3 ustawy. Pobieranie krwi do celów innych niż diagnostyczne jest dopuszczalne wyłącznie w Krajowym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz w regionalnych centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa lub w innych zakładach opieki zdrowotnej przez wykwalifikowany personel – za zgodą kierownika regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa (art. 14).

W art. 47 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej zagwarantowano każdemu obywatelowi prawo do wyboru metody leczenia jako jednego z przejawów autonomii jednostki. Ponieważ przetaczanie krwi zalicza się do zabiegów terapeutycznych o podwyższonym ryzyku, warunkiem legalności działania lekarza, pielęgniarki lub położnej jest otrzymanie od pacjenta pisemnej zgody na transfuzję. Powinna być ona niezależna od uzyskania zgody na inne rodzaje interwencji medycznych, np. na operację. Chory, który dysponuje pełną zdolnością do czynności prawnych, musi wyrazić świadomą i dobrowolną zgodę po przekazaniu mu przez lekarza zrozumiałych informacji na temat celu interwencji, stopnia jej ryzyka, przewidywanych korzyści oraz istniejących alternatywnych metod leczenia. W przypadku osób małoletnich zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy, a jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest dodatkowa zgoda na zabieg od samego małoletniego (obok zgody przedstawiciela ustawowego). Jeżeli przedstawiciel ustawowy nie zgadza się na zastosowanie proponowanej metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko, w tym na przetaczanie krwi, wówczas tego typu terapię można wdrożyć po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.

Pisemny sprzeciw złożony przed rozpoczęciem czynności leczniczych delegalizuje ewentualną transfuzję jako zabieg dokonywany wbrew woli pacjenta. W przypadku świadków Jehowy taki swobodny, świadomy i kategoryczny brak zgody na każdą formę transfuzji krwi zawarty jest w oświadczeniu dla służby zdrowia. Oświadczenie to zaopatrzone jest własnym podpisem chorego, a także podpisami dwóch świadków upoważnionych do czuwania nad wskazaną realizacją jego woli. Stanowi świadectwo na wypadek faktycznej niemożliwości wyrażenia swojej woli, o której jest mowa w art. 9 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny, oraz realizacji prawa pacjenta do samodecydowania o wyborze metod leczenia. Dokonanie zabiegu leczniczego bez zgody chorego jest nieuszanowaniem tak wyrażonej jego woli i naruszeniem dóbr osobistych, a ponadto czynem zabronionym o charakterze występku (art. 192 § 1 k.k.).

Leczenie krwią i jej składnikami jest prowadzone wyłącznie w zakładach opieki zdrowotnej, a jego sposób i organizację określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 września 2005 roku (Dz. U. z 2005 r. Nr 191, poz. 1607). Do dokonywania przetoczeń i czynności związanych z transfuzją krwi uprawnione są pielęgniarki oraz położne, które mają zaświadczenie o odbyciu szkolenia z tego zakresu w regionalnym centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, wydane na podstawie przepisów w sprawie szkolenia pielęgniarek i położnych dokonujących przetaczania, a także pisemne upoważnienie sporządzone przez dyrektora szpitala na wniosek ordynatora oddziału.

Zgodnie z rozporządzeniem pielęgniarka (położna) jest odpowiedzialna za:

- czynności związane z pobieraniem próbek krwi od pacjentów w celu wykonania badania grupy krwi oraz próby zgodności krwi dawcy i biorcy,

- identyfikację biorcy i kontrolę dokumentacji przed przeprowadzeniem transfuzji,

- obserwację chorego w trakcie przetaczania krwi i po zabiegu oraz podjęcie odpowiednich czynności, jeżeli wystąpią powikłania.

Sposób szkolenia pielęgniarek i położnych dokonujących transfuzji, wykaz umiejętności związanych z przetaczaniem krwi oraz jej składników będących przedmiotem szkolenia, a także tryb wydawania zaświadczenia o odbytym szkoleniu reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2005 roku (Dz. U. z 2005 r. Nr 38, poz. 363). Szkolenie pielęgniarek lub położnych odbywa się w zakresie podstawowym i uzupełniającym. Szkolenie uzupełniające przeprowadza się co 4 lata i składa się z części teoretycznej oraz praktycznej. Część teoretyczna obejmuje podstawy naukowe leczenia krwią i jej składnikami, część praktyczna – następujące umiejętności:

- pobieranie próbek krwi przeznaczonych do badania grup krwi oraz próbek zgodności krwi biorcy i dawcy, a także prowadzenie związanej z tym dokumentacji,

- postępowanie z pojemnikami zawierającymi krew i jej składniki przeznaczone do przetoczenia,

- identyfikację biorcy, a także kontrolę dokumentacji przed przetoczeniem krwi lub jej składników polegającą na porównaniu informacji zawartych w wynikach badań oraz próbie zgodności z danymi biorcy i z danymi na pojemniku z krwią lub jej składnikami,

- dokonywanie zabiegu przetoczenia krwi i jej składników wykonywanego na zlecenie lekarza,

- obserwację chorego w trakcie przetoczenia i po zabiegu.

Celem szkolenia jest:

- zapewnienie bezpieczeństwa, skuteczności oraz jakości stosowanej krwi i jej składników, które zależy głównie od personelu pielęgniarskiego wykonującego zabiegi przetoczenia,

- zapobieganie powikłaniom poprzetoczeniowym, które mogą powodować poważne zagrożenia życia lub zgon, a które są wywołane przez błędy ludzkie i systemowe w całym łańcuchu zabiegu przetoczenia krwi.

Szkolenia – zarówno podstawowe, jak i uzupełniające – odbywają się na podstawie programu opracowanego przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii zgodnie z zaleceniami Rady Europy.

Zakres czynności ratowników medycznych związany z pobieraniem krwi do badań, kaniulacją żylną oraz podawaniem leków różnymi drogami określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 r. w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz. U. z 2007 r. Nr 4, poz. 33). Kwalifikacje do wykonywania zawodu ratownika medycznego określa zaś Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2006 r. Nr 191, poz. 1410).

Pytania sprawdzające

1. Jaka ustawa reguluje problematykę krwiodawstwa w Polsce?

2. Co jest warunkiem legalności pobrania krwi od dawcy i jej przetoczenia?

3. W jaki sposób oraz od kogo uzyskuje się zgodę na transfuzję krwi?

4. Co uprawnia pielęgniarkę i położną do wykonywania zabiegu przetaczania krwi?

5. Za co jest odpowiedzialna pielęgniarka bądź położna dokonująca transfuzji?

6. Co ile lat przeprowadza się szkolenia uzupełniające pielęgniarek (położnych) dokonujących przetoczeń krwi?

5. BADANIA SEROLOGICZNE KRWI

Anna Klimczyk

Serologia grup krwi (immunohematologia) zajmuje się badaniem odpowiedzi układu odpornościowego organizmu ludzkiego na obce krwinki i doborem właściwych dla biorcy produktów krwiopochodnych bądź krwi. Na powierzchni krwinek czerwonych są obecne antygeny. Ich cechą jest zdolność do wywoływania reakcji polegających na wytwarzaniu swoistych dla nich przeciwciał. Odpowiedzią układu odpornościowego organizmu na wprowadzenie do krwiobiegu krwinek czerwonych innej osoby może być wytworzenie przeciwciał, które mogą niszczyć przetoczone krwinki dawcy, wywołując reakcję poprzetoczeniową o różnym nasileniu. Przeciwciała, które powstają w odpowiedzi na obce antygeny, noszą nazwę alloprzeciwciał, a skierowane przeciw własnym antygenom organizmu – autoprzeciwciał. Następstwem reakcji przeciwciał z antygenami grupowymi krwinek są aglutynacja krwinek lub hemoliza, a konsekwencją – hemolityczne odczyny poprzetoczeniowe bądź hemolityczna choroba płodu i noworodka.

5.1. Układy grupowe krwinek czerwonych

Podział na grupy krwi związany jest z obecnością na powierzchni krwinek czerwonych antygenów (białek połączonych z resztami cukrowymi). Przynależność do określonej grupy krwi jest dla danego człowieka cechą stałą i niezmienną przez całe życie, warunkującą jego swoistość immunologiczną. Zmiana grupy krwi w zakresie AB0 lub innych układów grupowych może nastąpić jedynie po przeszczepieniu szpiku kostnego, ponieważ nowy szpik wytwarza krwinki czerwone z antygenami dawcy.

Układ grupowy AB0

Obecność antygenu A lub B warunkuje podział na cztery główne grupy krwi: A, B, AB oraz 0. Grupa A ma w krwinkach antygen A, grupa B – antygen B, grupa AB – dwa rodzaje antygenów: A i B, a grupa 0 nie ma żadnego antygenu. W surowicy danego osobnika są obecne przeciwciała skierowane przeciw nieobecnemu w jego własnych krwinkach antygenowi. Przeciwciała należą do γ- i β-globulin surowicy. Osoby z grupą krwi 0 wytwarzają przeciwciała anty-A i anty-B, z grupą krwi A – przeciwciała anty-B, z grupą B – przeciwciała anty-A, a z grupą krwi AB nie mają przeciwciał.

Tabela 5.1. Układ grupowy AB0

Grupa krwi

Antygeny w krwinkach czerwonych

Przeciwciała w surowicy

0

brak A i B

anty-A i anty-B

A

A

anty-B

B

B

anty-A

AB

A i B

brak