Prof. dr hab. n. k. f. Anna Skrzek – specjalista rehabilitacji ruchowej i fizjoterapii. Prorektor Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu przez dwie kadencje, obecnie Dziekan Wydziału Fizjoterapii AWF (2016–2020). Autorka ponad 180 oryginalnych prac naukowych. Uczestniczka licznych polskich i zagranicznych konferencji. Główne kierunki jej zainteresowań dotyczą rehabilitacji medycznej, gerontologii i geriatrii oraz diagnostyki narządu ruchu. Inicjatorka powstania Oddziału Dolnośląskiego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, którego jest Przewodniczącą. Wiceprzewodnicząca Polskiego Towarzystwa Krioterapii. Współzałożyciel i Redaktor Naczelny czasopisma naukowego „Gerontologia Współczesna. Alter Ego Seniora”. Współpracuje ze środowiskiem senioralnym, zwłaszcza z uniwersytetami trzeciego wieku i Wrocławskim Centrum Seniora. Były członek Wrocławskiej Rady Ds. Seniorów przy Prezydencie Wrocławia. Wybrana na członka Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN (2011–2020) oraz członka Komisji Ergonomii Wieku Podeszłego Oddziału PAN we Wrocławiu (2019–2022). Uhonorowana indywidualnymi i zbiorowymi nagrodami oraz odznaczeniami państwowymi.

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – specjalista geriatrii i medycyny paliatywnej. Kierownik Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, wiceprezes Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce. Członek Rady ds. Polityki Senioralnej przy Ministerstwie Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, doradca stały Komisji Polityki Senioralnej obecnej kadencji Sejmu, członek Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia. Przedstawiciel Polski w European Union of Medical Specialists – Geriatric Section. Aktywny członek ELTECA – organizacji wyznaczającej kierunki rozwoju opieki długoterminowej w krajach europejskich, w tym opieki nad chorymi z zespołami otępiennymi. Od lat zaangażowana w tworzenie opieki nad osobami starszymi oraz badania nad starością. Autorka ponad 200 publikacji z dziedziny geriatrii i gerontologii.

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. Marek Woźniewski

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Beata Bakoń

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kośka/Woblink

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Photographee.eu/Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)
Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5900-7

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Barbara Bień

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. k. f. Joanna Czesak

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Katedra Rehabilitacji Klinicznej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

Dr n. med. Ewa Deskur-Śmielecka

Katedra i Klinka Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr. Magdalena Goliwąs

Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Katedra Geriatrii

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. o zdr. Joanna Kostka

Zakład Medycyny Fizykalnej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Roma Krzymińska-Siemaszko

Pracownia Geriatrii

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Marta Lewandowicz-Umyszkiewicz

Pracownia Geriatrii

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. k. f. Jacek Lewandowski

Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu

Dr hab. n. k. f. Janusz Maciaszek

Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu

Dr n. farm. Agnieszka Neumann-Podczaska

Katedra Geriatrii i Gerontologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. k. f. Bożena Ostrowska prof. AWF

Katedra Terapii Zajęciowej

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Dr n. med. Marta Podhorecka

Katedra Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. o zdr. Kuba Ptaszkowski

Zakład Rehabilitacji w Dysfunkcjach Narządu Ruchu

Katedra Fizjoterapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. k. f. Krystyna Rożek-Piechura

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Anna Skalska, prof. UJ

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. k. f. Anna Skrzek

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Dr hab. n. k. f. Edyta Smolis-Bąk, prof. AWF

Instytut Kardiologii w Warszawie

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata I. Sobieszczańska

Katedra i Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Arkadiusz Styszyński

Pracownia Geriatrii

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. k. f. Joanna Szczepańska-Gieracha

Katedra Terapii Zajęciowej

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Dr n. o zdr. Sławomir Tobis

Pracownia Terapii Zajęciowej

Katedra Geriatrii i Gerontologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Pracownia Geriatrii

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przedmowa

Starzenie się społeczeństw może być mierzone zwiększającym się odsetkiem osób starszych. W Polsce już obecnie odsetek ten dla osób w grupie wiekowej 60 lat i więcej wynosi 22,9 (według danych GUS z 2014 r.) i będzie znacząco wzrastał w przyszłości. Według prognoz GUS dla roku 2040 przewiduje się 34,4%. Co więcej, jeszcze intensywniej będzie przyrastać odsetek osób najstarszych – np. dla grupy wiekowej 80 lat i więcej jest to obecnie 4,1%, a w roku 2040 będzie ponad dwa razy więcej (9,5%). Zjawisko szybszego przyrostu odsetka najstarszych grup wiekowych w stosunku do całej populacji osób starszych nosi nazwę podwójnego starzenia i jest typowe dla starzenia się rozwiniętych społeczeństw.

Innym parametrem stosowanym do charakterystyki zjawiska starzenia jest wzrastająca średnia długość życia; obecnie w Polsce dla kobiet jest to 81,9 lat, a dla mężczyzn – 73,9 lat. Kobiety żyją więc znacznie dłużej. Jest też ich, w związku z tym, znacząco więcej wśród osób starszych. Feminizacja starości jest również typowym zjawiskiem dla starzejących się społeczeństw – w Polsce na 100 mężczyzn w grupie wiekowej 60 i więcej lat przypadają 142 kobiety. Należy podkreślić, że w najstarszych grupach wiekowych kobiety są mniej sprawne, a więc wymagają większej pomocy od osób z otoczenia niż mężczyźni. Jak pokazują badania PolSenior, wykonane na reprezentatywnej dla Polski grupie osób starszych, wśród dziewięćdziesięciolatków i osób starszych jest 7% kobiet sprawnych w zakresie złożonych czynności życiowych (tych pozwalających na w pełni samodzielne funkcjonowanie w środowisku), ale aż 14% mężczyzn.

Szybko rosnący odsetek osób starszych rodzi nowe wyzwania dla wszystkich profesjonalistów organizujących opiekę nad seniorami, ale też tych pracujących z osobami starszymi w systemie codziennym. Wymaga bowiem przygotowania do starości, po to aby można było traktować starzenie jako ogromny sukces naszych czasów, a nie klęskę związaną z potrzebą zapewnienia opieki coraz większej grupie potrzebujących. Zatem wiedza o zasadach realizacji aktywności fizycznej i treningu zdrowotnego jest podstawą bezpiecznego, pomyślnego starzenia, a ta dotycząca aktywizacji i rehabilitacji jest konieczna do uzyskania optymalnej jakości życia najstarszych pacjentów. Zasadniczym celem fizjoterapii geriatrycznej jest bowiem zapobieganie niesprawności oraz przywracanie lub podtrzymanie możliwie jak najwyższej sprawności ruchowej upośledzonej wskutek chorób.

Pomyślna starość nie oznacza zdrowej starości; pomyślna starość to optymalna starość w warunkach, w których funkcjonujemy. Jest to więc aktywna starość i taka, która ma jak najmniej ograniczeń związanych z występującymi chorobami, pozwalająca na jak największą samodzielność. Aby pomyślna starość dotyczyła możliwie wszystkich, profesjonaliści pracujący z osobami starszymi muszą być do tej pracy dobrze przygotowani. Gwarantuje to, że zwiększone w miarę upływu czasu ryzyko niesprawności zostanie znacznie zmniejszone. Można też w ten sposób poprawić funkcjonowanie osób starszych w środowisku, przedłużyć ich zamieszkiwanie we własnych domach, a przez to zapewnić im lepszą jakość życia.

Pomocą w podjęciu wyzwania, jakim jest walka o pomyślną starość, jest książka Fizjoterapia w geriatrii. Podstawy i nowe trendy. Zespół ekspertów geriatrii i fizjoterapii, naukowców i praktyków na co dzień pracujących z osobami starszymi, opracował w niej zagadnienia związane z aktywizacją i rehabilitacją osób starszych.

Książka powstała przede wszystkim z myślą o studentach wyższych uczelni kształcących fizjoterapeutów. Poszerzenie ich wiedzy w zakresie podstaw geriatrii zgodnie z nowymi trendami wychodzi naprzeciw potrzebom nowoczesnej medycyny. Niniejsza publikacja może być również wykorzystywana do zdobywania i poszerzania wiedzy, umiejętności i kompetencji przez wszystkie osoby będące formalnymi (czyli profesjonalnymi) opiekunami osób w wieku podeszłym. Aktywizacja i poprawa jakości życia osób starszych są bowiem częścią ich codzienności. Książka może też służyć opiekunom nieformalnym, czyli tym wszystkim, którzy swój czas poświęcają osobom starszym pomimo braku profesjonalnego wykształcenia w tej dziedzinie.

Podstawy są niezmienne. W książce przedstawiono więc typowe cechy starszych chorych mające znaczenie dla optymalizacji ich leczenia i rehabilitacji oraz scharakteryzowano cechy procesu starzenia, pokazując konsekwencje nieubłaganego upływu czasu dla organizmu. Zaprezentowano treści, bez znajomości których zrozumienie specyfiki pacjenta w wieku podeszłym jest niemożliwe. Na tym tle przedstawiono narzędzia całościowej oceny geriatrycznej służące do analizy stanu funkcjonalnego starszych chorych. Są to uniwersalne skale, których używają wszyscy profesjonaliści i które są zalecane do stosowania w większości krajów na świecie. Ważne jest, że zarekomendowane do użycia narzędzia to te uważane obecnie za najefektywniejsze, a dodatkowo scharakteryzowano je z perspektywy potrzeb fizjoterapeuty.

W dalszej części opisano wielkie zespoły geriatryczne, zwracając uwagę na specyficzne dla starszych chorych zagadnienia, takie jak upadki, nietrzymanie moczu, otępienie czy zespół słabości. Przedstawiono starszego pacjenta wymagającego fizjoterapii zupełnie innej ze względu na obciążenia wynikające ze schorzeń kardiologicznych, pulmonologicznych, neurologicznych czy w zakresie układu ruchu.

Wiele uwagi poświęcono nowym trendom w fizjoterapii. Tak powstał np. rozdział o nowoczesnych technologiach, traktujący o teleopiece, telerehabilitacji i wykorzystaniu wirtualnej rzeczywistości w rehabilitacji. Również rozdział o niedożywieniu i sarkopenii prezentuje najnowszą wiedzę geriatryczną – znalazły się tu najnowsze (z przełomu 2018 i 2019 roku) międzynarodowe standardy ich diagnozowania. Książka zawiera też rozdział o farmakoterapii geriatrycznej, napisany tak, aby był przydatny fizjoterapeucie w jego codziennej pracy, i jest w tym aspekcie nowatorska. Co więcej, wszystkie rozdziały poświęcone fizjoterapii przedstawiają najnowsze rekomendacje światowych i polskich towarzystw naukowych, dotyczące zaleceń postępowania terapeutycznego dla osób starszych.

Pracy nad niniejszą książką wszyscy autorzy poświęcili wiele miesięcy, aby można w niej było znaleźć wszystko to, co pozwoli sprostać zadaniom związanym z nowoczesną, optymalną i bezpieczną fizjoterapią osób starszych. Przyszły fizjoterapeuta powinien być bowiem profesjonalnym fachowcem zarówno dla seniorów w dobrej kondycji psychofizycznej, oczekujących porady na temat bezpiecznych form aktywności fizycznej, jak i dla tych z przewlekłymi schorzeniami, którzy w gabinetach fizjoterapeutów spodziewają się znaleźć rozwiązanie swoich złożonych problemów zdrowotnych.

Redaktorzy

Spis treści

Część I. Podstawy geriatrii

1. Cechy medycyny wieku podeszłego - Barbara Bień

1.1. Zasady opieki nad osobami starszymi

1.2. Podejście geriatryczne jako atrybut medycyny wieku podeszłego

Pytania i polecenia podsumowujące

2. Całościowa ocena geriatryczna w perspektywie fizjoterapeuty - Tomasz Kostka, Joanna Kostka

2.1. Ocena stanu funkcjonalnego

2.1.1. Skala funkcjonowania codziennego według Katza

2.1.2. Skala funkcjonowania instrumentalnego według Lawtona

2.1.3. Skala Barthel

2.1.4. Test „Wstań i idź”

2.1.5. Skala Tinetti

2.1.6. Test zasięgu funkcjonalnego

2.1.7. Test równowagi Berg

2.1.8. Test 6-minutowego marszu

2.1.9. Subiektywna ocena siły mięśniowej – test Lovetta

2.1.10. Obiektywna ocena siły mięśniowej – ocena siły uścisku ręki

2.1.11. Short Physical Performance Battery

2.1.12. Senior Fitness Test

2.1.13. Inne metody oceny funkcjonalnej

2.2. Ocena zdrowia fizycznego

2.2.1. Ocena stanu odżywienia

2.2.2. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn i stopnia ich zaawansowania

2.2.3. Ocena bólu

2.3. Ocena funkcji umysłowych

2.3.1. Skrócony test sprawności umysłowej według Hodgkinsona

2.3.2. Krótka skala oceny stanu psychicznego

2.3.3. Geriatryczna skala oceny depresji

2.4. Ocena jakości życia

2.4.1. Kwestionariusz Euro-Qol 5D

2.5. Ocena socjalno-środowiskowa

Pytania i polecenia podsumowujące

3. Farmakoterapia geriatryczna - Agnieszka Neumann-Podczaska

3.1. Ryzyko wystąpienia niekorzystnych efektów polekowych

3.2. Polipragmazja i jatrogenny zespół geriatryczny

3.3. Kaskady lekowe

3.4. Wielolekowość i jej konsekwencje dla fizjoterapii

3.5. Podstawowe zasady bezpiecznego samoleczenia bólu

3.5.1. Paracetamol

3.5.2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne

3.6. Problemy fizjoterapeutyczne u pacjentów stosujących leki psychotropowe (nasenne, uspokajające, przeciwlękowe, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne)

Pytania i polecenia podsumowujące

4. Niedożywienie - Roma Krzymińska-Siemaszko, Marta Lewandowicz-Umyszkiewicz

4.1. Rodzaje niedożywienia

4.2. Przyczyny niedożywienia w starości

4.3. Diagnostyka niedożywienia

4.3.1. Badanie przesiewowe

4.3.2. Właściwa diagnostyka niedożywienia

4.3.3. Ocena stopnia ciężkości niedożywienia

4.3.4. Zwiększone ryzyko niedożywienia

4.4. Zasady postępowania u chorych niedożywionych

4.4.1. Modyfikacja diety

4.4.2. Doustne suplementy pokarmowe

4.5. Niedożywienie w rehabilitacji geriatrycznej

4.6. Sarkopenia i jej diagnostyka

4.6.1. Badanie przesiewowe – kwestionariusz SARC-F

4.6.2. Ocena właściwa

4.6.3. Potwierdzenie diagnozy

4.6.4. Określenie stopnia ciężkości sarkopenii

4.6.5. Podjęcie interwencji

Pytania i polecenia podsumowujące

5. Teleopieka, telerehabilitacja, wirtualna rzeczywistość - Edyta Smolis-Bąk

5.1. Telemedycyna, e-medycyna, teleopieka

5.2. Telerehabilitacja

5.3. Wirtualna rzeczywistość

Pytania i polecenia podsumowujące

6. Terapia zajęciowa w kontekście pacjenta starszego - Sławomir Tobis, Bożena Ostrowska

6.1. Modele działania stosowane w terapii zajęciowej z osobami starszymi

6.2. Cele i formy terapii zajęciowej nakierowanej na pacjenta starszego

6.3. Główne obszary interwencji terapeutycznej

6.4. Metody i narzędzia oceny wykorzystywane w praktyce terapeuty zajęciowego

Pytania i polecenia podsumowujące

Część II. Profilaktyka procesów starzenia

7. Zmiany narządowe towarzyszące procesowi starzenia - Małgorzata I. Sobieszczańska

7.1. Jak starzeje się skóra?

7.2. Jak starzeje się układ nerwowy?

7.3. Jak starzeje się układ oddechowy?

7.4. Jak starzeje się układ krążenia?

7.5. Jak starzeje się układ pokarmowy?

7.6. Jak starzeje się układ moczowy?

7.7. Jak starzeje się układ wewnątrzwydzielniczy?

7.8. Jak starzeje się układ odpornościowy?

7.9. Jak starzeje się układ kostno-stawowy?

Pytania i polecenia podsumowujące

8. Dlaczego się starzejemy? Teorie starzenia się - Kornelia Kędziora-Kornatowska

8.1. Podział biologicznych teorii starzenia się

8.2. Limit Hayflicka

8.3. Rodzaje starzenia się komórkowego

8.4. Przykładowe teorie starzenia się

8.4.1. Teorie stochastyczne

8.4.2. Teorie niestochastyczne

8.5. Teorie starzenia się a profilaktyka

Pytania i polecenia podsumowujące

9. Aktywność fizyczna jako modyfikowalny czynnik tempa starzenia - Anna Skrzek

9.1. Podstawowe zasady stosowania aktywności fizycznej

9.2. Aktywność fizyczna o charakterze profilaktycznym

9.3. Aktywność fizyczna dla osób z ograniczeniami funkcjonalnymi

9.4. Aktywność fizyczna dla seniorów ze schorzeniami kardio-naczyniowymi

9.5. Przykładowe formy aktywności fizycznej

9.5.1. Aktywność fizyczna dla osób młodszych: do około 70 lat

9.5.2. Aktywność fizyczna dla osób starszych: powyżej 70 lat

9.6. Skutki ograniczenia aktywności fizycznej

Pytania i polecenia podsumowujące

10. Trening osób starszych - Anna Skrzek

10.1. Zasady treningu fizycznego osób starszych

10.2. Indywidualne obciążenia treningowe osób starszych

10.3. Formy treningu fizycznego osób w wieku starszym

10.3.1. Trening wytrzymałościowy

10.3.2. Trening siłowy

10.3.3. Trening równowagi

10.3.4. Inne formy treningu osób starszych

Pytania i polecenia podsumowujące

Część III. Fizjoterapia w schorzeniach geriatrycznych

11. Wielkie zespoły geriatryczne – perspektywa geriatry i fizjoterapeuty - Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Pytania i polecenia podsumowujące

12. Upadki

12.1. Geriatria – Ewa Deskur-Śmielecka

12.1.1. Predyspozycja osób starszych do upadków

12.1.2. Ocena ryzyka wystąpienia upadków i zalecane interwencje

12.2. Fizjoterapia – Marta Podhorecka

12.2.1. Formy i metody fizjoterapii osób starszych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia upadku

12.2.2. Sprzęt pomocniczo-wspomagający

12.2.3. Profilaktyka upadków osób starszych

Pytania i polecenia podsumowujące

13. Nietrzymanie moczu

13.1. Geriatria – Arkadiusz Styszyński

13.2. Fizjoterapia – Kuba Ptaszkowski

13.2.1. Trening pęcherza moczowego

13.2.2. Trening mięśni dna miednicy

13.2.3. Elektrostymulacja

13.2.4. Stymulacja elektryczna tylnego nerwu piszczelowego

13.2.5. Terapia behawioralna

Pytania i polecenia podsumowujące

14. Otępienie

14.1. Geriatria – Katarzyna Wieczorowska-Tobis

14.1.1. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych

14.1.2. Otępienie

14.1.3. Choroba Alzheimera

14.2. Fizjoterapia osób z deficytem poznawczym – Joanna Szczepańska-Gieracha

14.2.1. Zasady pracy z osobami z deficytem poznawczym

14.2.2. Neuromuzykoterapia

Pytania i polecenia podsumowujące

15. Zespół słabości (frailty syndrome) - Anna Skalska, Joanna Czesak

15.1. Definicja zespołu słabości

15.2. Rozpowszechnienie zespołu słabości

15.3. Postępowanie prewencyjne i terapeutyczne

15.4. Zespół słabości i jego wpływ na sprawność funkcjonalną

15.5. Aktywność fizyczna i jej rola w zapobieganiu wystąpienia zespołu słabości

15.5.1. Trening aerobowy

15.5.2. Trening siłowy

15.5.3. Kombinacje treningu w zespole słabości

15.6. Suplementacja żywieniowa

Pytania i polecenia podsumowujące

Część IV. Fizjoterapia w wybranych schorzeniach wieku podeszłego

16. Schorzenia kardiologiczne - Edyta Smolis-Bąk

Pytania i polecenia podsumowujące

17. Dysfunkcje narządu ruchu - Anna Skrzek

17.1. Osteoporoza

17.2. Złamania osteoporotyczne

17.2.1. Złamania szyjki kości udowej

17.2.2. Złamania krętarzowe

17.2.3. Złamania bliższej nasady kości ramiennej

17.2.4. Złamania nasady dalszej kości promieniowej typu Collesa

17.2.5. Złamania trzonów kręgowych

17.3. Choroba zwyrodnieniowa stawów

17.4. Reumatoidalne zapalenie stawów

Pytania i polecenia podsumowujące

Piśmiennictwo

18. Choroby ośrodkowego układu nerwowego - Janusz Maciaszek, Magdalena Goliwąs, Jacek Lewandowski

18.1. Udar mózgu

18.2. Fizjoterapia po udarze mózgu

18.3. Rola fizjoterapii i aktywności fizycznej w późnym okresie u pacjenta po udarze mózgu

18.4. Aktywność fizyczna u osób starszych po udarze mózgu

18.5. Choroba Parkinsona

18.5.1. Fizjoterapia osób starszych z chorobą Parkinsona

Pytania i polecenia podsumowujące

Piśmiennictwo

19. Choroby układu oddechowego - Krystyna Rożek-Piechura

19.1. Rehabilitacja pulmonologiczna

19.2. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

19.3. Astma oskrzelowa

Pytania i polecenia podsumowujące

Piśmiennictwo

Test sprawdzający zdobytą wiedzę – Anna Skrzek, Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Przypisy

Część I
Podstawy geriatrii

1

Cechy medycyny wieku podeszłego

Barbara Bień

Słowa kluczowe: geriatria, podejście geriatryczne, opieka geriatryczna, wielochorobowość, wielonarządowość, odrębności prezentacji chorób w starości

Geriatria, inaczej gerontologia kliniczna, określana jest często terminem „medycyna wieku podeszłego”. Początki tej dyscypliny medycznej sięgają pierwszych lat XX wieku, kiedy to Ignatz Leo Nasher, lekarz austriacki praktykujący w Stanach Zjednoczonych, w 1909 roku wprowadził termin „geriatria”, a następnie opublikował pierwszy podręcznik z tego zakresu. Ta nowa dyscyplina medyczna opierała się na akceptowanym do dziś założeniu, że naturalne starzenie się wprowadza osobnika w okres starości różniący się – pod względem biologii i patofizjologii organizmu – od poprzednich faz ontogenezy i jest przeciwieństwem medycyny wieku rozwojowego, czyli pediatrii. Należy podkreślić, że granice między fazami rozwojowymi są płynne, niewyraźnie i indywidualnie zróżnicowane, dlatego próg starości musi być przyjmowany arbitralnie dla celów statystycznych i organizacyjnych. Światowa Organizacja Zdrowia proponuje jako początek starości 60. rok życia, Organizacja Narodów Zjednoczonych zaś – 65. rok życia. Wiek podeszły to według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) wczesny okres starości (60–74 lat), jednak w praktyce termin funkcjonuje jako synonim wieku starszego. Za pacjenta geriatrycznego uważa się osobę zazwyczaj najstarszą, o złożonej chorobowości i niesprawności, u której wskutek normalnego starzenia i nakładającej się patologii dochodzi do wyczerpywania się rezerw narządowych i mechanizmów adaptacyjnych organizmu.

Traktowanie medycyny wieku podeszłego jako odrębnej dyscypliny klinicznej uzasadniają następujące przesłanki:

- demograficzne – wysokie parametry starości demograficznej i prognozowany dalszy wzrost udziału ludzi starszych w populacji;

- epidemiologiczne – transformacja chorobowości w kierunku chorób przewlekłych;

- ontogenetyczne – uwzględnianie następstw naturalnego starzenia w zakresie biologii i redukcji funkcji narządowych wraz ze wzrostem zapotrzebowania na rehabilitację, środki pomocnicze i opiekę długoterminową;

- medyczne – odrębności prezentacji choroby/chorób w starości; wielochorobowość i wielonarządowość patologii; polifarmakoterapia i ryzyko zespołów jatrogennych; złożona niesprawność (fizyczna/emocjonalna/poznawcza/społeczna) jako skutek normalnego starzenia się, przeżytych wypadków oraz przebytych i obecnych chorób;

- społeczne – kumulacja złożonych problemów zdrowotnych, rehabilitacyjnych, psychologicznych, środowiskowych i społecznych.

W związku z powyższymi argumentami powinny być spełnione wymogi w zakresie:

- organizacji opieki geriatrycznej;

- specjalistycznej wiedzy gerontologicznej, przede wszystkim do odróżnienia fenotypowych cech normalnego starzenia od skutków chorób i ich następstw w starości;

- wszechstronnej i całościowej oceny pacjenta (klinicznej i funkcjonalnej) jako poszerzenie konwencjonalnej diagnostyki klinicznej;

- interdyscyplinarnej współpracy praktyków różnych profesji oceniających seniora;

- formułowania i hierarchizowania indywidualnych potrzeb seniora i interwencji trafnie adresowanych;

- długofalowości opieki;

- pokonywania barier komunikowania się ze starszymi pacjentami;

- okazywania seniorom empatii, szacunku i zwalczania ageizmu.

Medycynę wieku podeszłego cechuje poszerzona perspektywa oceny pacjenta. Wynika to ze złożonych, w tym pozamedycznych potrzeb starszych pacjentów, które wpływają na stan kliniczny i funkcjonowanie osoby starszej w środowisku. Nieuchronność normalnego starzenia i nieodwracalność jego skutków oraz nakładanie się chorób zależnych od wieku zmuszają praktyków do przeprogramowania celów interwencji. Głównym dążeniem nie jest pełne wyleczenie chorego, bo zazwyczaj jest to niemożliwe, ale przywracanie utraconych funkcji lub niwelowanie deficytów czynnościowych (w tym protezowanie), a poprzez to poprawa jakości życia niezależnie od współistniejących chorób. Usprawnianie pacjenta stanowi kluczowy element postępowania terapeutycznego dzięki szeroko pojętej fizjoterapii, a głównie kinezyterapii.

1.1. Zasady opieki nad osobami starszymi

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego medycyna wieku podeszłego powinna zachowywać jednocześnie pięć zasad (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Zasady opieki nad osobami starszymi według Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego

1.

Powszechność

2.

Dostępność

3.

Ciągłość i długotrwałość

4.

Wysoka jakość

5.

Kompleksowość

Powszechność oznacza równe prawa w dostępie do świadczeń medycznych dla wszystkich seniorów niezależnie od miejsca zamieszkania czy rodzaju schorzeń. Zapewnia je Podstawowa Opieka Zdrowotna (POZ), ponieważ znajduje się najbliżej miejsca zamieszkania osoby starszej. Lekarz POZ wraz z pielęgniarką rodzinną, a docelowo z fizjoterapeutą, we współpracy z pracownikiem socjalnym, mają szansę kompleksowo rozpoznawać i zaspokajać złożone potrzeby pacjentów objętych opieką placówki, a zwłaszcza tych niezdolnych do opuszczania swojego mieszkania.

Dostępność to nie tylko bliskość miejsca zamieszkania seniora od placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), lecz także gwarancja bezpłatnych świadczeń zdrowotnych.

Ciągłość i długotrwałość opieki ma gwarantować długofalowe monitorowanie przewlekłych schorzeń i dostosowanie terapii.

Wysoka jakość świadczeń oznacza nie tylko stosowanie najnowszej wiedzy i wykazywanie umiejętności medycznych z zakresu geriatrii i gerontologii, ale przede wszystkim poszanowanie zasad etyki i okazywanie szacunku wobec starszego pacjenta niezależnie od jego statusu społecznego, stanu poznawczego i sprawności.

Kompleksowość opieki medycznej oznacza całościowe i interdyscyplinarne rozpoznawanie oraz zaspokajanie złożonych potrzeb starszego pacjenta – zdrowotnych, w tym pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych, oraz środowiskowych i psychospołecznych. Ta ostatnia zasada to istotna cecha podejścia geriatrycznego. Wymaga stosowania całościowej oceny i opieki geriatrycznej przy interdyscyplinarnej współpracy geriatrów, pielęgniarek, fizjoterapeutów, psychologów, pracowników socjalnych oraz innych praktyków medycznych, o ile zachodzi taka potrzeba.

Podejście geriatryczne zaleca się stosować w podmiotach medycznych sprawujących opiekę nad starszymi pacjentami, jednak w pełnym zakresie obowiązuje w placówkach geriatrycznych w opiece ambulatoryjnej i stacjonarnej.

1.2. Podejście geriatryczne jako atrybut medycyny wieku podeszłego

Poprawa opieki nad starszymi pacjentami przez praktyków medycyny wieku podeszłego wymaga podejścia geriatrycznego, przez które należy rozumieć poszukiwanie i uwzględnianie wszelkich czynników zakłócających normalne funkcjonowanie człowieka. Podejście geriatryczne można nazwać podejściem holistycznym, a takie stanowi podstawowy atrybut medycyny wieku podeszłego.

Naturalnym czynnikiem zaburzającym funkcje życiowe człowieka jest starzenie się zachodzące niezależnie od współistniejących chorób. Podkreśla to definicja starzenia się zaproponowana przez Thomasa Kirkwooda, według której istotą procesu jest postępujące i uogólnione uszkodzenie (ang. impairment) wszystkich funkcji organizmu na każdym poziomie: subkomórkowym i komórkowym, narządowym, układowym, w tym systemów integracyjnych i całego organizmu. Uszkodzenie funkcji prowadzi do ograniczania rezerwy homeostazy i rosnącego ryzyka chorób zależnych od wieku. Proces starzenia definiowany jest również jako postępujące zmniejszanie się rezerw fizjologicznych organizmu, które ogranicza jego wydolność czynnościową w następstwie gromadzenia się zmian starczych upośledzających funkcje narządów i układów.

Starzenie się jest procesem nieuniknionym i jednokierunkowym, który zachodzi nierównomiernie w czasie i manifestuje się w różnym stopniu w poszczególnych narządach – nawet osoby z tej samej grupy wiekowej różnią się między sobą pod względem parametrów określonych funkcji (np. ostrości wzroku, słuchu, rzutu serca, filtracji nerek, siły mięśniowej dłoni, szybkości chodu, sprawności w zakresie życia codziennego, emocji, poznania i wielu innych). Zastosowanie baterii standaryzowanych testów pozwala w sposób wyczerpujący i obiektywny oceniać wyjściowy poziom sprawności organizmu starzejącej się osoby na wielu poziomach i obszarach, by w czasie lub po interwencji monitorować określone parametry (np. po odpowiedniej farmakoterapii, dostosowaniu diety, zastosowaniu ćwiczeń, dobraniu środków pomocniczych, oprotezowaniu, eliminacji barier środowiskowych, substytucji hormonów, witamin, aktywizacji społecznej, wsparciu psychicznym, finansowym). Skrojona na miarę i poprawnie adresowana interwencja zawsze będzie efektem poprawnej diagnozy typu/typów dysfunkcji oraz rozpoznania czynników powodujących owe dysfunkcje.

Zrozumiałe jest, że u pacjenta trafiającego do szpitala lub poradni zazwyczaj zaostrzenie choroby przewlekłej lub nowa patologia będzie odpowiedzialna za dysfunkcję fizyczną, psychiczną lub/i społeczną. Jednak medycyna wieku podeszłego wymaga rozpoznania dodatkowych czynników prowadzących do zaburzeń funkcjonowania, z których przynajmniej niektóre są potencjalnie modyfikowalne.

Na rycinie 1.1 przedstawiono wiele możliwych uwarunkowań zaburzeń funkcjonowania seniora. Choroba jest zazwyczaj główną i dostrzegalną przyczyną, jednak by skutecznie poprawić efektywność interwencji zespołu opieki geriatrycznej, rozpoznania wymaga wiele dodatkowych czynników. Charakterystyczną cechą medycyny wieku podeszłego jest złożony charakter przyczyn problemów geriatrycznych, a możliwe pozamedyczne uwarunkowania niesprawności osoby starszej są często pomijane. Ignorowanie tych czynników przez interdyscyplinarny zespół geriatryczny (szczególna rola pracownika socjalnego) może zniweczyć wysiłek zespołu i efekt interwencji.

Rycina 1.1. Niesprawność (dysfunkcja) jako punkt końcowy problemów geriatrycznych i jej uwarunkowania.

Podejście geriatryczne realizowane jest głównie dzięki znajomości procedur Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG). Ten standard oceny został szczegółowo scharakteryzowany – z uwzględnieniem udziału fizjoterapeuty – w rozdziale 2. COG pomaga wykryć wiele ukrytych problemów (większa dokładność diagnostyczna), a dzięki temu wytyczać całościowy plan opieki oraz trafnie dopasowywać do pacjenta rodzaje interwencji i kolejność rozwiązywania problemów. Jednak COG pomaga praktykowi jedynie zdiagnozować pacjenta, a zatem stanowi element podejścia geriatrycznego. Istotą są działania i interwencje terapeutyczne następujące po identyfikacji problemów w procesie COG. Można je nazwać opieką geriatryczną lub zarządzaniem przypadkiem geriatrycznym (ang. geriatric management). Rycina 1.2 prezentuje powiązanie procesu oceny z procesem opieki jako jeden z powtarzających się cykli, których celem jest eliminowanie lub redukowanie kolejnych problemów u starszego pacjenta. Dzięki podejściu geriatrycznemu można zapobiec wielu powikłaniom, poprawić sprawność funkcjonalną, zredukować umieralność czy zmniejszyć ryzyko rehospitalizacji i instytucjonalizacji.

Rycina 1.2. Proces całościowej oceny i opieki geriatrycznej.

Podejście geriatryczne wobec pacjenta w wieku starszym uwzględnia następujące elementy:

1. Utrata stabilności homeostazy i rosnące ryzyko śmierci – następstwa starzenia się i chorób w starości

Integralną fazą cyklu rozwojowego człowieka jest starzenie się, ostatnią zaś częścią tej fazy – starość, której nieuchronnym końcem jest śmierć. Teoretycznie starość nie jest chorobą i nie wymaga leczenia. Jednak wzmacnianie przez całe życie rezerw biologicznych organizmu (np. mózgu, masy mięśniowej i kostnej) poprzez aktywny tryb życia, ćwiczenia i adekwatną dietę jest zawsze uzasadnione jako prewencja przed niesprawnością i/lub patologią, a także w celu utrzymania maksymalnej stabilności homeostazy.

Wartości parametrów opisujących homeostazę (np. pH krwi, pCO_2, pO_2, ciśnienie krwi, temperatura ciała) są stałe i ustalone dla każdego gatunku w procesie ewolucji. Stabilność homeostazy zależy od poziomu wydolności narządowej organizmu w poszczególnych fazach ontogenezy, osiągając szczytowe wartości w okresie dojrzałości i wczesnej dorosłości. W niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie (niedojrzałość funkcjonalna i regulacyjna) oraz późnej starości (wyczerpywanie się zasobów) rezerwy życiowe są najmniejsze. Wówczas równowaga środowiska wewnętrznego staje się podatna na zaburzenia i chwiejna, zagrażając utratą zdrowia i życia nawet pod wpływem relatywnie niewielkich stresorów. Postępująca z wiekiem utrata stabilności homeostazy zmniejsza szansę przeżycia w warunkach stresu (np. zapalenie płuc) nawet u sprawnych i wydolnych osób starszych. Jednakże skutki naturalnego starzenia się są trudne do odróżnienia od skutków współistniejącej choroby, zwłaszcza w późnej starości. Wówczas nawet niewielkie obciążenie natury fizjologicznej (stres, wysiłek, błąd żywieniowy, zaburzenie regulacji) może doprowadzić do załamania się coraz bardziej zawężonej i niestabilnej równowagi środowiska wewnętrznego (homeostenosis). Umniejszanie się naturalnych zasobów organizmu w starzeniu, zwane inwolucją, zachodzi wskutek mutacji somatycznych, apoptozy (programowana śmierć komórek), spadku potencjału replikacyjnego komórek, dysfunkcji energetycznej mitochondriów, niewydolności mechanizmów samonaprawy i regulacji. W efekcie naturalne zasoby organizmu ulegają zmniejszeniu, a układy buforujące pojemność homeostazy stają się coraz mniej wydolne wobec zagrożeń wewnętrznych (choroby) i zewnętrznych. Można przyjąć, że niezależnie od wieku chronologicznego mniejsze rezerwy utrzymania życia usposabiają do większego ryzyka chorób i vice versa – większa rezerwa i pojemność homeostazy redukuje ryzyko patologii i jej powikłań.

W uproszczeniu można przyjąć, że naturalna inwolucja nie prowadzi sama przez się do niewydolności funkcjonalnej narządów w warunkach podstawowych, ale zawsze SPRZYJA jej WYSTĘPOWANIU w warunkach dodatkowych obciążeń.

Podążając za tym stwierdzeniem, łatwiej jest odróżnić następstwo choroby w starości od fenotypowej cechy starości per se. Przykładowo, starość nie powoduje ani obrzęków kończyn dolnych, ani sztywnienia i bolesności kolana czy barku, niedosłuchu jednego ucha, niedowładu kończyny, złamania kompresyjnego kręgu itp., można zaś jej przypisać np. wolniejsze tempo chodu, osteopenię, mniejszą podzielność uwagi, zmiany w składzie ciała polegające na spadku proporcji masy beztłuszczowej i wody kosztem wzrostu proporcji masy tłuszczowej, utratę słyszenia wysokich tonów i wiele innych cech.

2. Wielochorobowość i wielonarządowość chorób – złożoność problemów geriatrycznych

Medycynę wieku podeszłego cechuje wysokie prawdopodobieństwo współistnienia wielu chorób (wielochorobowość), jak również manifestowania się każdej z nich w wielu narządach (wielonarządowość patologii). Około 90% wszystkich pacjentów w późnej starości zapada na choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał, udar, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zaburzenia rytmu, w tym migotanie przedsionków, choroby naczyniowe tętnic i/lub żył i inne). Zarówno miażdżyca, jak i cukrzyca stanowią przykład wielonarządowości chorób w starości, ponieważ w obu przypadkach mogą prezentować się w różnych narządach, a nawet układach (np. miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych i/lub obwodowych, neuropatia i/lub retinopatia cukrzycowa).

Bardzo często występują zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa i/lub stawów obwodowych. Depresję wykrywa się u ok. 60% hospitalizowanych pacjentów geriatrycznych, otępienie zaś u blisko 40%. Często też występują: cukrzyca, choroby tarczycy, przewlekła choroba nerek, choroby układu oddechowego i wiele innych.

Pacjenci z wielochorobowością leczeni są przez wielu specjalistów i przyjmują jednocześnie wiele leków przez nich zalecanych. Zatem zrozumiałe jest, że wielochorobowości towarzyszy wielolekowość, a ryzyko polekowych zespołów jatrogennych wzrasta. Wśród pacjentów przyjmowanych na oddział geriatrii wykrywa się je u niemal co trzeciego pacjenta. Częstymi objawami niewłaściwej terapii są omdlenia, zasłabnięcia i upadki, zaburzenia poznawcze wynikające ze stosowania niewłaściwych leków lub dawek leków, w tym hipotensyjnych, hipoglikemizujących, przeciwzapalnych, antykoagulacyjnych i przeciwpłytkowych, antycholinergicznych, sedatywnych, w tym benzodwuazepin i innych.