© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: dr n. o zdr., mgr prawa Emilia Sarnacka

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Dorota Kassjanowicz

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-5002-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Przygotowanie publikacji elektronicznej: Ewa Modlińska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Michał Nakoneczny / 88em.eu

Wstęp

Dokumentacja medyczna stanowi zbiór informacji dotyczących pacjenta oraz procesu jego leczenia. Ma ona także walor informacyjny (zarówno dla osoby prowadzącej leczenie, pacjenta, jak i osoby potencjalnie je przejmującej). Ma decydujące znaczenie w przypadku sporów (pomiędzy lekarzem dentystą a pacjentem, NFZ a placówką medyczną). Dlatego bardzo ważne jest prawidłowe jej prowadzenie. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej został nałożony na lekarzy w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty[1]. Dodatkowo spoczywa on na wszystkich pracownikach medycznych, co jest zawarte w ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta[2].

Przepisy regulujące obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku lekarza stomatologa można podzielić na dwa rodzaje w zależności od formy, w jakiej wykonuje on swój zawód. Dokumentacja lekarza dentysty prowadzącego praktykę zawodową jest odmienna od tej należącej do podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Obecnie dokumentacja medyczna może mieć zarówno postać papierową, jak i elektroniczną. Obowiązek prowadzenia dokumentacji elektronicznej został przesunięty w lipcu 2014 r. na dzień 1 sierpnia 2017 r.

Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie aktualnych wymagań dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej w praktyce stomatologicznej. W pracy przedstawiono proces jej tworzenia, przechowywania i udostępniania.

Poruszono też problem dokumentacji medycznej jako zbioru danych osobowych wrażliwych. Wskazano, jakie wymogi bezpieczeństwa powinna zastosować placówka stomatologiczna, aby w sposób właściwy taką dokumentację zabezpieczyć. Obszernie została zaprezentowana problematyka uzyskania zgody na leczenie. Podjęto również próbę przełożenia zapisów aktów prawnych na codzienną praktykę stomatologa.

Spis treści

Wstęp

Wykaz skrótów

Rozdział 1.

DOKUMENTACJA MEDYCZNA W PODMIOCIE UDZIELAJĄCYM ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Znaczenie dokumentacji medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej w placówce medycznej

Podstawowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Rozdział 2.

RODZAJE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ

Indywidualna dokumentacja medyczna

Rozdział 3.

ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO

Rozdział 4.

PRZECHOWYWANIE I UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Rozdział 5.

DOKUMENTACJA MEDYCZNA JAKO ZBIÓR DANYCH ZAWIERAJĄCY TZW. WRAŻLIWE DANE OSOBOWE

Środki mające na celu zabezpieczenie danych osobowych

Zgłoszenie zbiorów danych do rejestru GIODO

Odpowiedzialność z tytułu nieprzestrzegania przepisów

Rozdział 6.

ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Rozdział 7.

ZNACZENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W PROCESIE DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNYM

Stomatologia zachowawcza

Wywiad ogólny

Stomatologia dziecięca

Periodontologia

Dokumentacja chirurgiczna

Dokumentacja ortodontyczna

Protetyka stomatologiczna

Rozdział 8.

RECEPTY LEKARSKIE JAKO DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Dane dotyczące przepisanych leków lub wyrobów medycznych

Poprawki na recepcie

Recepta transgraniczna

Rejestr wypisywanych recept dla najbliższych

Kontrola prawidłowości wystawiania recept na leki refundowane

Rozdział 9.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ PRAWNA ZWIĄZANA Z PROWADZENIEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Nadzór organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Nadzór Ministra Zdrowia

Nadzór Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Nadzór Narodowego Funduszu Zdrowia

Nadzór Generalnego Inspektora Danych Osobowych

Nadzór organów podatkowych

Odpowiedzialność prawna związana z prowadzeniem dokumentacji medycznej

Odpowiedzialność karna

Odpowiedzialność cywilna

Odpowiedzialność pracownicza

Piśmiennictwo

Wykaz aktów prawnych

Ustawy

Rozporządzenia

Akty prawa europejskiego

Przypisy

Wykaz skrótów

k.c. – Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 121 z późn. zm.)

k.k. – Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)

k.p. – Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 1502 z późn. zm.)

k.p.a. – Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.)

k.p.c. – Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 101 z późn. zm.)

k.p.k. – Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.)

k.r.o. – Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz. 583 z późn. zm.)

r.d.m. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 177 ze zm.)

r.d.p.d.o. – Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz.U. Nr 100, poz. 1024)

r.r.l. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich

r.s.z.d. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 325 ze zm.)

u.dz.l. – Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm. )

u.o.d.o. – Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.)

u.p.p. – Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.)

u.r.l. – Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 345 z późn. zm.)

u.s.i.o.z. – Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst ujedn. Dz.U. z 2011 r., poz. 657 z późn. zm.)

u.ś.o.z. – Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.)

u.z.l. – Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 454 z późn. zm.)

EDM – elektroniczna dokumentacja medyczna

GIODO – Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych

ICD-10 – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Classification of Diseases), obecnie w wersji 10

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia