Autorzy

prof. dr hab. med. OLGIERD NARKIEWICZ

dr med. JERZY DZIEWIĄTKOWSKI

dr hab. med. WŁADYSŁAW KUBIK

Ilustracje wykonała

SYLWIA SCISŁOWSKA

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzja merytoryczna: prof. dr hab. med. Ryszard Aleksandrowicz prof. dr hab. med. Kazimierz S. Jędrzejewski

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Michalska

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5703-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

1. Rozdział 3. Kończyna górna

1. 3.1. Kości kończyny górnej

1. 3.1.1. Kości obręczy kończyny górnej

2. 3.1.2. Kość ramienna

3. 3.1.3. Kości przedramienia

4. 3.1.4. Kości ręki

5. 3.1.5. Oś konstrukcyjna kończyny górnej

2. 3.2. Połączenia kości kończyny górnej

1. 3.2.1. Połączenia kości obręczy kończyny górnej

2. 3.2.2. Staw ramienny

3. 3.2.3. Staw łokciowy

4. 3.2.4. Połączenia kości przedramienia

5. 3.2.5. Stawy ręki

3. 3.3. Mięśnie kończyny górnej

1. 3.3.1. Mięśnie obręczy kończyny górnej

2. 3.3.2. Mięśnie grzbietu i klatki piersiowej działające na stawy obojczyka i staw ramienny

3. 3.3.3. Mięśnie ramienia

4. 3.3.4. Mięśnie przedramienia

5. 3.3.5. Mięśnie ręki

6. 3.3.6. Zestawienie mięśni kończyny górnej działających na poszczególne stawy

4. 3.4. Tętnice kończyny górnej

1. 3.4.1. Tętnica pachowa

2. 3.4.2. Tętnica ramienna

3. 3.4.3. Tętnice przedramienia

4. 3.4.4. Tętnice ręki

5. 3.5. Żyły kończyny górnej

1. 3.5.1. Żyły powierzchowne kończyny górnej

2. 3.5.2. Żyły głębokie kończyny górnej

6. 3.6. Naczynia i węzły chłonne kończyny górnej

1. 3.6.1. Naczynia chłonne powierzchowne

2. 3.6.2. Naczynia chłonne głębokie

3. 3.6.3. Węzły chłonne pachowe

7. 3.7. Nerwy kończyny górnej

1. 3.7.1. Splot ramienny

2. 3.7.2. Krótkie nerwy splotu ramiennego

3. 3.7.3. Nerw promieniowy

4. 3.7.4. Nerw mięśniowo-skórny

5. 3.7.5. Nerw łokciowy

6. 3.7.6. Nerw pośrodkowy

7. 3.7.7. Nerwy skórne przyśrodkowe

8. 3.7.8. Unerwienie skóry kończyny górnej

8. 3.8. Topografia niektórych okolic kończyny górnej

1. 3.8.1. Jama pachowa

2. 3.8.2. Dół łokciowy

3. 3.8.3. Kanał nadgarstka

4. 3.8.4. Palce

2. Rozdział 4. Kończyna dolna

1. 4.1. Kości kończyny dolnej

1. 4.1.1. Kość miedniczna

2. 4.1.2. Miednica jako całość

3. 4.1.3. Kość udowa. Rzepka

4. 4.1.4. Kości goleni

5. 4.1.5. Kości stopy

6. 4.1.6. Oś konstrukcyjna kończyny dolnej

2. 4.2. Połączenia kości kończyny dolnej

1. 4.2.1. Połączenia kości miednicy

2. 4.2.2. Staw biodrowy

3. 4.2.3. Staw kolanowy

4. 4.2.4. Połączenia kości goleni

5. 4.2.5. Staw skokowo-goleniowy

6. 4.2.6. Stawy stopy

3. 4.3. Mięśnie kończyny dolnej

1. 4.3.1. Mięśnie obręczy kończyny dolnej

2. 4.3.2. Mięśnie uda

3. 4.3.3. Mięśnie goleni

4. 4.3.4. Mięśnie stopy

5. 4.3.5. Zestawienie mięśni kończyny dolnej działających na poszczególne stawy

4. 4.4. Tętnice kończyny dolnej

1. 4.4.1. Tętnica udowa

2. 4.4.2. Tętnica głęboka uda

3. 4.4.3. Tętnica podkolanowa

4. 4.4.4. Tętnice goleni

5. 4.4.5. Tętnice stopy

6. 4.4.6. Gałęzie ścienne tętnicy biodrowej wewnętrznej

5. 4.5. Żyły kończyny dolnej

1. 4.5.1. Żyły powierzchowne kończyny dolnej

2. 4.5.2. Żyły głębokie kończyny dolnej

3. 4.5.3. Żyły przeszywające

6. 4.6. Naczynia i węzły chłonne kończyny dolnej

1. 4.6.1. Naczynia chłonne powierzchowne

2. 4.6.2. Naczynia chłonne głębokie

3. 4.6.3. Węzły chłonne podkolanowe

4. 4.6.4. Węzły chłonne pachwinowe

7. 4.7. Nerwy kończyny dolnej

1. 4.7.1. Splot lędźwiowy

2. 4.7.2. Nerw udowy

3. 4.7.3. Nerw zasłonowy

4. 4.7.4. Nerw skórny boczny uda

5. 4.7.5. Nerw płciowo-udowy

6. 4.7.6. Splot krzyżowy

7. 4.7.7. Nerw kulszowy

8. 4.7.8. Nerwy pośladkowe

9. 4.7.9. Nerw skórny tylny uda

10. 4.7.10. Unerwienie skóry i dużych stawów kończyny dolnej

8. 4.8. Topografia niektórych okolic kończyny dolnej

1. 4.8.1. Rozstęp mięśni. rozstęp naczyń

2. 4.8.2. Kanał udowy

3. 4.8.3. Trójkąt udowy

4. 4.8.4. Kanał przywodzicieli

5. 4.8.5. Dół podkolanowy

Rozdział 3 KOŃCZYNA GÓRNA

W skład kończyny górnej (membrum superius), jak już wspomniano, wchodzą: obręcz kończyny górnej (cingulum membri superioris), określana też jako obręcz barkowa lub piersiowa (cingulum pectorale), oraz ramię (brachium), przedramię (antebrachium) i ręka (manus). W obrębie ręki rozróżnia się: nadgarstek (carpus), śródręcze (metacarpus) i palce (digiti).

Poszczególne palce mają swe nazwy. Począwszy od palca I, są to: I — kciuk (pollex), II — wskaziciel (index), III — palec środkowy (digitus medius), IV — palec obrączkowy (digitus anularis), V — palec mały (digitus minimus).

OKOLICE KOŃCZYNY GÓRNEJ

Okolicami kończyny górnej są:

- okolica naramienna (regio deltoidea) — znajduje się na wypukłości barku; odpowiada leżącemu powierzchownie mięśniowi naramiennemu;

- okolica pachowa (regio axillaris) — znajduje się między ramieniem a ścianą klatki piersiowej; ograniczają ją fałdy pachowe, przedni i tylny; skóra tworzy w tym miejscu zagłębienie, określane jako dół pachowy (fossa axillaris);

- okolice ramienia, przednia i tylna (regiones brachii, anterior et posterior) — okolicę przednią od tylnej oddzielają podłużnie biegnące bruzdy otaczające mięsień dwugłowy ramienia — bruzda przyśrodkowa i bruzda boczna mięśnia dwugłowego (sulci bicipitales, medialis et lateralis);

- okolice łokciowe, przednia i tylna (regiones cubitales, anterior et posterior) — w okolicy przedniej znajduje się dół łokciowy (fossa cubitalis);

- okolice przedramienia, przednia i tylna (regiones antebrachii, anterior et posterior) — oddzielają je kostne brzegi zwane brzegiem promieniowym (margo radialis) i łokciowym (margo ulnaris);

- okolice ręki, grzbietowa (regio dorsalis manus) i dłoniowa (regio palmaris manus), czyli dłoń (palma) — na dłoni znajdują się dwie duże wyniosłości, po stronie palca I — kłąb kciuka (thenar) i po stronie palca V — kłąb palca małego, czyli kłębik (hypothenar).

3.1 KOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ

W skład kośćca kończyny górnej wchodzą dwie kości obręczy — obojczyk (clavicula) i łopatka (scapula), kości części wolnej — kość ramienna (humerus), dwie kości przedramienia — promieniowa (radius) i łokciowa (ulna) oraz kości ręki (ossa manus), spośród których rozróżnia się kości nadgarstka (ossa carpi), kości śródręcza (ossa metacarpi) i kości palców (ossa digitorum).

3.1.1 KOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Kości obręczy kończyny górnej – obojczyk i łopatka – łączą część wolną kończyny (kość ramienną) z klatką piersiową (rękojeścią mostka).

3.1.1.1 OBOJCZYK

Obojczyk (clavicula) jest kością długą, esowato wygiętą w płaszczyźnie poziomej. Leży na granicy klatki piersiowej i szyi przed I żebrem. Ma dwa końce – mostkowy i barkowy oraz trzon i dwie powierzchnie – górną i dolną.

Koniec mostkowy (extremitas sternalis), przyśrodkowy, grubszy, łączy się siodełkowatą powierzchnią stawową z wcięciem obojczykowym rękojeści mostka, tworząc staw mostkowo-obojczykowy.

Koniec barkowy (extremitas acromialis), boczny, spłaszczony, ma powierzchnię stawową łączącą się z wyrostkiem barkowym łopatki w stawie barkowo-obojczykowym.

Przy obu końcach obojczyka przyczepiają się silne więzadła wiążące obojczyk z leżącym niżej I żebrem (więzadło żebrowo-obojczykowe), wyrostkiem kruczym łopatki (więzadło kruczo-obojczykowe) i z obojczykiem strony przeciwległej (więzadło międzyobojczykowe).

RYCINA 3.1 Obojczyk prawy: a - powierzchnia górna; b - powierzchnia dolna.

Wyczuwalność. Obojczyk jest dobrze wyczuwalny i widoczny prawie na całej swej długości. Jego powierzchnia górna jest gładka.

Złamanie obojczyka zdarza się dosyć często albo w wyniku działania bezpośredniego urazu, albo pośrednio, w wyniku działania sił przenoszonych przez kości przedramienia i ramienia, np. w czasie upadku na wyprostowaną i nawróconą kończynę górną. Najczęstszym miejscem złamania obojczyka jest pogranicze jego części środkowej z boczną. Po złamaniu obojczyka dochodzi do przemieszczenia jego odłamów; część barkowa, obciążona kończyną, obniża się, a część mostkowa unosi w wyniku działania przyczepiającego się do niej najsilniejszego mięśnia szyi - mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Obojczyk częściej ulega uszkodzeniu u małych dzieci w związku z jego niezakończoną w tym okresie mineralizacją.

3.1.1.2 ŁOPATKA

Łopatka (scapula) leży w górnej części ściany tylnej klatki piersiowej. Jest kością płaską, trójkątnego kształtu, mającą dwie powierzchnie, trzy brzegi i trzy kąty. Ku tyłowi uwypukla się z niej grzebień łopatki, a ku górze wyrostek barkowy i wyrostek kruczy. W kącie bocznym znajduje się wydrążenie stawowe łączące się z kością ramienną – staw ramienny.

Powierzchnia przednia (facies anterior), czyli żebrowa, wklęsła, nie przylega bezpośrednio do żeber, lecz oddzielona jest od nich mięśniami. Podczas wykonywania ruchów łopatka „ślizga się” po klatce piersiowej na mięśniu zębatym przednim. Powierzchnia tylna (facies posterior) jest pokryta mięśniami. Wystaje z niej ku tyłowi grzebień łopatki.

RYCINA 3.2 Łopatka prawa. Widok od tyłu.

Łopatka ma brzeg boczny (margo lateralis), brzeg przyśrodkowy (margo medialis) i brzeg górny (margo superior). Na tym ostatnim znajduje się wcięcie łopatki (incisura scapulae), ponad którym przebiega więzadło poprzeczne łopatki (ligamentum transversum scapulae).

Na łopatce wyróżnia się kąt dolny (angulus inferior), kąt górny (angulus superior) i kąt boczny (angulus lateralis). W kącie bocznym znajduje się płytkie zagłębienie zwane wydrążeniem stawowym (cavitas glenoidalis). Stanowi ono powierzchnię stawową łączącą się z kością ramienną w stawie ramiennym. Powierzchnia ma kształt ustawionego pionowo owalu i jest zwrócona do boku i nieco do przodu. Tuż nad wydrążeniem stawowym znajduje się niewielki guzek nadpanewkowy (tuberculum supraglenoidale), poniżej panewki zaś — guzek podpanewkowy (tuberculum infraglenoidale); stanowią one miejsce przyczepu mięśni ramienia, dwugłowego i trójgłowego.

Grzebień łopatki (spina scapulae) uwypukla się na powierzchni tylnej, dzieląc ją na dół nadgrzebieniowy (fossa supraspinata) i dół podgrzebieniowy (fossa infraspinata). Oba doły są wypełnione przez mięśnie.

Wyrostek barkowy (acromion) stanowi szerokie, boczne zakończenie grzebienia łopatki. Kieruje się on nad wydrążeniem stawowym łopatki do przodu i do góry. Na jego końcu po stronie przyśrodkowej mieści się owalna i płaska powierzchnia stawowa do połączenia z obojczykiem w stawie barkowo-obojczykowym.

Wyrostek kruczy (processus coracoideus) odchodzi od brzegu górnego w pobliżu kąta bocznego. Ma kształt skierowanego ku górze i przodowi haczyka. Stanowi ważne miejsce przyczepu więzadeł i mięśni.

Wyczuwalność. Najlepiej wyczuwalnymi strukturami łopatki są: grzebień łopatki i wyrostek barkowy; również wyraźnie wyczuwa się kąt dolny i brzeg przyśrodkowy.

3.1.2 KOŚĆ RAMIENNA

Kość ramienna (humerus) jest największą i najdłuższą kością kończyny górnej. Jej głowa łączy się z wydrążeniem stawowym łopatki, a kłykieć, za pośrednictwem bloczka i główki, z kośćmi przedramienia.

Koniec bliższy zakończony jest skierowaną przyśrodkowo głową (caput humeri). Jej powierzchnia stawowa, stanowiąca około 1/3 wycinka kuli, łączy się z wydrążeniem stawowym łopatki w stawie ramiennym. Głowę od reszty kości ramiennej oddziela szyjka anatomiczna (collum anatomicum). Po przeciwnej stronie wystaje guzek większy (tuberculum majus), a do przodu od niego — guzek mniejszy (tuberculum minus). Między guzkami znajduje się bruzda międzyguzkowa (sulcus intertubercularis). Poniżej guzków kość jest cieńsza i nosi nazwę szyjki chirurgicznej (collum chirurgicum), z powodu często zdarzających się w tym miejscu złamań. Oba guzki przedłużają się na szyjkę chirurgiczną jako grzebień guzka większego (crista tuberculi majoris) i grzebień guzka mniejszego (crista tuberculi minoris). Na guzkach i na grzebieniach guzków przyczepiają się mięśnie obręczy kończyny górnej i powierzchowne mięśnie tułowia.

RYCINA 3.3 Kość ramienna prawa: a - widok od przodu; b - widok od tyłu.

Na trzonie kości ramiennej rozróżnia się zwykle niewyraźnie odgraniczone dwie powierzchnie przednie (przednio-boczną i przednio-przyśrodkową) oraz powierzchnię tylną. Na powierzchni tylnej biegnie spiralnie bruzda nerwu promieniowego (sulcus nervi radialis), w której znajduje się największy nerw kończyny górnej. Na powierzchni przednio-bocznej w miejscu, gdzie przyczepia się mięsień naramienny, widoczna jest niewielka guzowatość naramienna (tuberositas deltoidea).

Koniec dalszy, rozszerzony poprzecznie i spłaszczony w wymiarze przednio-tylnym, zakończony jest kłykciem kości ramiennej (condylus humeri), który ma powierzchnie stawowe służące do połączenia z kośćmi przedramienia. Część boczna kłykcia, mniejsza, zwana główką kości ramiennej (capitulum humeri), łączy się z kością promieniową, a część przyśrodkowa, większa — bloczek kości ramiennej (trochlea humeri) łączy się z kością łokciową. Nad bloczkiem znajduje się dół dziobiasty (fossa coronoidea), a nad główką kości ramiennej mniejsze zagłębienie — dół promieniowy (fossa radialis). Na powierzchni tylnej, tuż powyżej bloczka, występuje duże trójkątne zagłębienie — dół wyrostka łokciowego (fossa olecrani); podczas prostowania w stawie łokciowym wsuwa się do niego wyrostek łokciowy kości łokciowej.

Powyżej kłykcia na obu brzegach kości ramiennej uwypuklają się w bok i w stronę przyśrodkową nadkłykcie, przyśrodkowy i boczny (epicondyli, medialis et lateralis). Na powierzchni tylnej nadkłykcia przyśrodkowego, który jest większy od bocznego, biegnie tuż pod skórą — w bruździe nerwu łokciowego (sulcus nervi ulnaris) — nerw łokciowy. Przyciśnięcie go do kości powoduje promieniowanie bólu w zakresie jego unerwienia.

Wyczuwalność. W dole pachowym można wyczuć częściowo głowę kości ramiennej. U dołu wyczuwalne są oba nadkłykcie, a nadkłykieć przyśrodkowy, większy, jest nawet wyraźnie widoczny. Trzon kości ramiennej jest pokryty mięśniami i z tego powodu trudno dostępny do bezpośredniego badania.

Złamanie kości ramiennej może powodować uszkodzenie i porażenie trzech nerwów, które znajdują się w ścisłym z nią kontakcie. W wyniku złamania szyjki chirurgicznej lub zwichnięcia stawu ramiennego może wystąpić porażenie nerwu pachowego, w wyniku złamania trzonu – porażenie nerwu promieniowego, a przy złamaniu nadkłykcia przyśrodkowego – porażenie nerwu łokciowego.

Oprócz wyżej wspomnianych złamań szyjki chirurgicznej, trzonu kości lub nadkłykci, do częstszych (zwłaszcza u dzieci) należy zaliczyć złamania nadkłykciowe. U osób dorosłych częstsze są złamania dalszego końca kości ramiennej.

RYCINA 3.4 Schemat przebiegu nerwów przylegających bezpośrednio do kości ramiennej.

3.1.3 KOŚCI PRZEDRAMIENIA

Kości przedramienia to kość promieniowa i kość łokciowa. W pozycji anatomicznej ciała, w której ręka jest zwrócona dłonią do przodu, kość promieniowa znajduje się po stronie bocznej, czyli po stronie kciuka, a kość łokciowa po stronie przyśrodkowej – po stronie palca małego. Obie kości kończą się wyrostkami rylcowatymi.

RYCINA 3.5 Kości przedramienia prawego: a - widok od przodu; b - widok od tyłu.

3.1.3.1 KOŚĆ PROMIENIOWA

Kość promieniowa (radius) ma cieńszy koniec bliższy, którym łączy się z główką kości ramiennej, i szerszy koniec dalszy, łączący się z kośćmi nadgarstka.

Koniec bliższy kości promieniowej jest zakończony głową (caput radii) mającą kształt krótkiego walca. Znajdują się na niej dwie powierzchnie stawowe: jedna, miseczkowato wklęsła, zwana dołkiem stawowym (fovea

articularis), zwrócona jest do góry i łączy się z główką kości ramiennej, druga — wypukła, otacza głowę kości promieniowej wąskim paskiem i nosi nazwę obwodu stawowego (circumferentia articularis); łączy się z kością łokciową. Poniżej głowy występuje szyjka (collum radii) oraz, należąca już do trzonu, guzowatość kości promieniowej (tuberositas radii), na której kończy się ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia.

Trzon kości promieniowej (corpus radii) jest trójgraniasty, ma trzy powierzchnie (przednią, tylną i boczną) oraz trzy brzegi. Najsilniejszy z brzegów oddzielający powierzchnię przednią od tylnej i skierowany przyśrodkowo do kości łokciowej nosi nazwę brzegu międzykostnego (margo interosseus).

Koniec dalszy podobnie jak koniec bliższy ma dwie powierzchnie stawowe: (1) większą, o kształcie jajowatym, zwróconą ku dołowi, do nadgarstka, łączącą się z kośćmi szeregu bliższego nadgarstka (łódeczkowatą i księżycowatą) — powierzchnię stawową nadgarstkową (facies articularis carpalis) i (2) mniejszą, znajdującą się po stronie przyśrodkowej (po stronie brzegu międzykostnego) — wcięcie łokciowe (incisura ulnaris), które łączy się z głową tej kości. Najniżej położony punkt kostny kości promieniowej uwypukla się jako wyrostek rylcowaty kości promieniowej (processus styloideus radii) i jest dobrze wyczuwalny po stronie promieniowej (bocznej). Na powierzchni tylnej końca dalszego znajdują się bruzdy dla przebiegających tu podłużnie ścięgien mięśni prostowników.

Wyczuwalność. Na kości promieniowej są wyczuwalne: boczna i tylna powierzchnia głowy, środkowa i dolna część trzonu oraz wyrostek rylcowaty.

3.1.3.2 KOŚĆ ŁOKCIOWA

Kość łokciowa (ulna) ma grubszy koniec bliższy, którym łączy się z bloczkiem kości ramiennej, i cieńszy koniec dalszy, łączący się z krążkiem stawowym oddzielającym kość łokciową od kości nadgarstka.

Koniec bliższy kości łokciowej podobnie jak koniec bliższy kości promieniowej ma dwie powierzchnie stawowe: do połączenia z kością ramienną i z kością promieniową. Z kością ramienną kość łokciowa łączy się wcięciem bloczkowym (incisura trochlearis), które jest zawarte między dwoma wyrostkami: mniejszym, skierowanym do przodu — wyrostkiem dziobiastym (processus coronoideus) i większym — wyrostkiem łokciowym (olecranon), stanowiącym najwyżej położoną część kości łokciowej. Tworzy on szczyt uwypuklenia zwanego łokciem (cubitus). Na brzegu bocznym wyrostka dziobiastego leży powierzchnia łącząca kość łokciową z obwodem stawowym głowy kości promieniowej — wcięcie promieniowe (incisura radialis).

Trzon kości łokciowej (corpus ulnae) również ma trzy powierzchnie (przednią, tylną i przyśrodkową) oraz trzy oddzielające je brzegi. Najsilniej zaznaczonym jest brzeg międzykostny (margo interosseus), skierowany w bok, w kierunku brzegu międzykostnego kości promieniowej. Między powyższymi brzegami rozpięta jest błona międzykostna przedramienia.

Koniec dalszy tworzy głowa (caput ulnae), z której wystaje do dołu wyrostek rylcowaty kości łokciowej (processus styloideus ulnae). Głowa ma od strony bocznej powierzchnię stawową — obwód stawowy (circumferentia articularis) łączący się z wcięciem łokciowym kości promieniowej. Jak wspomniano, kość łokciowa nie łączy się stawowo z nadgarstkiem, od którego jest oddzielona krążkiem stawowym przylegającym do jej dolnej powierzchni.

Wyczuwalność. Kość łokciowa jest dostępna do bezpośredniego badania na całej długości. Dobrze wyczuwa się wyrostek łokciowy, trzon i głowę kości wraz z wyrostkiem rylcowatym. Przy położeniu nawróconym ręki głowa kości łokciowej jest również dobrze widoczna.

Najczęstszym złamaniem kości przedramienia jest złamanie Collesa - kość promieniowa ulega złamaniu 2-3 cm powyżej końca wyrostka rylcowatego. Odłamany fragment kości przesuwa się ku tyłowi (grzbietowo). W wyniku tego wyrostek rylcowaty kości promieniowej znajduje się na tej samej wysokości co wyrostek rylcowaty kości łokciowej. Złamanie wyrostka łokciowego kości łokciowej powstaje w wyniku bezpośredniego urazu najczęściej w czasie upadku. W tego typu złamaniu dochodzi do przemieszczenia odłamu ku górze (ryc. 3.6) w związku z działaniem przyczepiającego się do wyrostka łokciowego mięśnia trójgłowego ramienia. Ważne znaczenie diagnostyczne ma położenie wyrostka łokciowego w stosunku do nadkłykci. Prawidłowo przy wyproście w stawie łokciowym środki obu nadkłykci i środek wyrostka łokciowego znajdują się w jednej linii, a przy zgięciu tworzą trójkąt równoramienny. Układ ten zostaje zaburzony na skutek zwichnięcia lub złamania w tej okolicy.

RYCINA 3.6 Stosunek wyrostka łokciowego kości łokciowej do nadkłykci kości ramiennej: a - staw łokciowy wyprostowany; b - staw łokciowy zgięty; c - staw łokciowy zgięty, złamanie wyrostka łokciowego i przesunięcie jego odłamka ku górze.

3.1.4 KOŚCI RĘKI

Kościec ręki, odpowiednio do jej funkcji, ma złożoną budowę; składa się z 29 kości połączonych licznymi stawami. Znajdują się tu koś ci nadgarstka, śródręcza i palców.

3.1.4.1 KOŚCI NADGARSTKA

Kości nadgarstka (ossa carpi) ułożone są w dwu szeregach, bliższym i dalszym. W każdym z nich znajdują się cztery kości krótkie, w których, z wyjątkiem kości grochowatej, rozróżnić można po sześć powierzchni.

W szeregu bliższym od strony promieniowej do łokciowej leżą kości: łódeczkowata (os scaphoideum), księżycowata (os lunatum), trójgraniasta (os triquetrum), grochowata (os pisiforme). Kości tego szeregu, oprócz grochowatej, łączą się swymi powierzchniami bliższymi z kością promieniową i krążkiem stawowym, a powierzchniami dalszymi z kośćmi szeregu dalszego, tworząc staw śródnadgarstkowy. Na kości łódeczkowatej znajduje się dobrze wyczuwalny guzek (tuberculum ossis scaphoidei). Kość grochowata ma kształt kulisty i właściwie nie jest kością krótką, lecz trzeszczką włączoną w ścięgno mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka.

W wyniku upadku na dłoń, gdy rę ka jest odwiedziona i wyprostowana, może nastąpić złamanie kości łódeczkowatej. Ze względu na to, że naczynia krwionośne wchodzą do niej głównie w części dalszej, złamanie może doprowadzić do braku ukrwienia części bliższej kości i do jej martwicy (martwica jałowa kości łódeczkowatej).

RYCINA 3.7 Kości ręki prawej. Widok od strony dłoniowej.

Szereg dalszy jest szerszy od bliższego; kolejno od strony kciuka występują w nim kości: czworoboczna większa (os trapezium), czworoboczna mniejsza (os trapezoideum), główkowata (os capitatum) i haczykowata (os hamatum). Powierzchnie bliższe tych kości łączą się z trzema kośćmi szeregu bliższego, a powierzchnie dalsze — z kośćmi śródręcza. Na kości czworobocznej większej znajduje się podobnie jak na kości łódeczkowatej guzek — guzek kości czworobocznej większej (tuberculum ossis trapezu). Z kości haczykowatej uwypukla się ku przodowi haczyk kości haczykowatej (hamulus ossis hamati).

Powierzchnia grzbietowa nadgarstka jest lekko wypukła, co można wyraźnie dostrzec na grzbiecie ręki, nieco dystalnie od wyrostków rylcowatych kości przedramienia.

Powierzchnia dłoniowa nadgarstka jest wklęsła i wytwarza bruzdę nadgarstka (sulcus carpi), w której układają się ścięgna mięśni zginaczy palców. Bruzdę nadgarstka pogłębiają uwypuklone w stronę dłoniową wyniosłości nadgarstka utworzone przez kości nadgarstka położone na jego brzegach — promieniowym i łokciowym. Są to odpowiednio: wyniosłość promieniowa nadgarstka (eminentia carpi radialis), utworzona przez guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej oraz wyniosłość łokciowa nadgarstka (eminentia carpi ulnaris), która zawiera kość grochowatą i haczyk kości haczykowatej.

3.1.4.2 KOŚCI ŚRÓDRĘCZA

Kościec śródręcza jest utworzony przez pięć kości śródręcza (ossa metacarpi). Są to kości długie, przy czym pierwsza z nich jest najkrótsza i najgrubsza, a druga – najdłuższa.

Każda kość śródręcza składa się z podstawy (basis ossis metacarpi), trzonu (corpus ossis metacarpi) i głowy (caput ossis metacarpi). Podstawy kości śródręcza łączą się z kośćmi szeregu dalszego nadgarstka; pierwsza kość śródręcza tworzy szczególnie ważne połączenie z kością czworoboczną większą, dzięki czemu kciuk uzyskuje dużą ruchomość. Głowy kości śródręcza łączą się z podstawami paliczków bliższych; uwypuklają się one wyraźnie na grzbiecie ręki u nasady zgiętych palców — na ręce złożonej w pięść.

3.1.4.3 KOŚCI PALCÓW RĘKI

Kościec palców tworzą paliczki (phalanges). Kciuk ma dwa paliczki -bliższy i dalszy, pozostałe palce po trzy – bliższy, środkowy i dalszy (phalanx proximalis, media et distalis).

Na paliczkach podobnie jak na innych kościach długich rozróżnia się: koniec bliższy, czyli podstawę (basis phalangis), stosunkowo krótki trzon (corpus phalangis) i koniec dalszy. Koniec dalszy, zarówno paliczka bliższego, jak i środkowego, nosi nazwę głowy paliczka (caput phalangis). Jej powierzchnia stawowa składa się z dwu małych kłykci przedzielonych płytką bruzdą. Koniec dalszy paliczków dalszych jest spłaszczony i rozszerzony w postaci guzowatości paliczka dalszego (tuberositas phalangis distalis).

W szkielecie ręki występują ponadto trzeszczki (ossa sesamoidea). Są to kostki wielkości grochu położone w pobliżu stawów. Z reguły występują dwie trzeszczki po stronie dłoniowej głowy pierwszej kości śródręcza.

3.1.5 OŚ KONSTRUKCYJNA KOŃCZYNY GÓRNEJ

Kość ramienna po stronie przyśrodkowej sięga niżej niż po stronie bocznej, a jej bloczek jest ustawiony skośnie — niżej po stronie przyśrodkowej. Wskutek tego między kością ramienną a kośćmi przedramienia istnieje kąt rozwarty w stronę boczną. Kąt ten jest na ogół większy u kobiet niż u mężczyzn. Po zgięciu w stawie łokciowym kąt ten zanika. Przy wyprostowaniu kończyny w stawie łokciowym ręce są skierowane nieco na zewnątrz.

Odpowiednio do tego oś konstrukcyjna kończyny górnej, przechodząca na ramieniu u góry przez głowę kości ramiennej, a u dołu przez jej główkę, na przedramieniu przechodzi przez głowę kości łokciowej.

RYCINA 3.8 Oś konstrukcyjna kończyny górnej.

3.2

3.2 POŁĄCZENIA KOŚCI KOŃCZYNY GÓRNEJ

Na kończynie górnej rozróżnia się: połączenia kości obręczy i staw ramienny, staw łokciowy, połączenia kości przedramienia i stawy ręki.

3.2.1 POŁĄCZENIA KOŚCI OBRĘCZY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Do połączeń kości obręczy kończyny górnej zaliczane są dwa stawy występujące na obu końcach obojczyka: staw mostkowo-obojczykowy i staw barkowo-obojczykowy. Łączą one kończynę górną z tułowiem i mają dużą ruchomość.

3.2.1.1 STAW MOSTKOWO-OBOJCZYKOWY

Powierzchnie stawowe. Staw mostkowo-obojczykowy (articulatio sternoclavicularis) ma na końcu mostkowym obojczyka i na wcięciu obojczykowym mostka niedopasowane do siebie powierzchnie stawowe. Te różnice uzupełnia chrzęstny krążek stawowy (discus articularis), który tworzy jak gdyby panewkę dla obojczyka. Dzięki temu staw mostkowo-obojczykowy staje się stawem wieloosiowym. Poza tym krążek stawowy, którego grubość wynosi około 5 mm, osłabia nacisk i uderzenia działające na panewkę wzdłuż długiej osi obojczyka.

Więzadła. Staw mostkowo-obojczykowy jest wzmocniony silnymi więzadłami; wiążą one obojczyk: z mostkiem — więzadła mostkowo-obojczykowe, przednie i tylne (ligamenta sternoclavicularia, anterius et posterius), z drugostronnym obojczykiem — więzadło międzyobojczykowe (ligamentum interclaviculare) i z I żebrem — więzadło żebrowo-obojczykowe (ligamentum costoclaviculare); to ostatnie jest szczególnie grube i mocne. Wzmocniony więzadłami obojczyk wykazuje niewielkie ruchy na końcu mostkowym, natomiast koniec boczny, barkowy, zatacza elipsę o wymiarach 10 i 12 cm.

RYCINA 3.9 Staw mostkowo-obojczykowy. Lewy staw widoczny na przekroju czołowym.

Ruchy. W czynnościowo wieloosiowym stawie mostkowo-obojczykowym zachodzą ruchy wokół osi pionowej, strzałkowej i poprzecznej.

Wokół osi pionowej odbywa się, w płaszczyźnie poziomej, wysuwanie i cofanie końca barkowego obojczyka; wraz z obojczykiem przesuwa się po powierzchni klatki piersiowej łopatka, a z nią kończyna wolna.

Wokół osi strzałkowej, w płaszczyźnie czołowej, zachodzi unoszenie i nieznaczne opuszczanie końca barkowego obojczyka; w ruchu unoszenia barki zbliżają się do głowy, w ruchu opuszczania obojczyk opiera się o I żebro.

Wokół osi poprzecznej, w płaszczyźnie strzałkowej, odbywają się obroty obojczyka wokół jego długiej osi.

3.2.1.2 STAW BARKOWO-OBOJCZYKOWY

Powierzchnie stawowe. Staw barkowo-obojczykowy (articulatio acromio-clavicularis) stanowi połączenie płaskich powierzchni stawowych końca barkowego obojczyka i wyrostka barkowego łopatki. Występujący tu również krążek stawowy nadaje mu cechy stawu kulistego.

Więzadła. Staw wzmacniajądwa więzadła: barkowo-obojczykowe (ligamentum acromioclaviculare) i kruczo-obojczykowe (ligamentum coracoclaviculare). Pierwsze przylega bezpośrednio do górnej powierzchni torebki stawowej, drugie, silniejsze łączy wyrostek kruczy z dolną powierzchnią końca barkowego obojczyka. Razem tworzą one więzozrost łopatkowo-obojczykowy.

W wyniku uszkodzenia połączenia łopatki z obojczykiem może dojść do rozejścia więzozrostu łopatkowo-obojczykowego. Dochodzi do tego na skutek uderzenia w boczną część wyrostka barkowego, co prowadzi do jego przemieszczenia ku tyłowi, natomiast przymocowany do klatki piersiowej obojczyk się nie przesuwa. Może dojść przy tym do uszkodzenia więzadła barkowo-obojczykowego lub – dodatkowo - więzadła kruczo-obojczykowego. Koniec dalszy obojczyka jest wówczas uniesiony ponad wyrostek kruczy, co jest wyraźnie wyczuwalne w badaniu fizykalnym.

Ruchy. W stawie barkowo-obojczykowym występują te same ruchy co w stawie mostkowo-obojczykowym, choć w różnym zakresie. Ruchy w obu stawach są ściśle ze sobą sprzężone i z punktu widzenia funkcji określa się je niekiedy jako ruchy zachodzące w „stawie łopatkowo-piersiowym”. Dzięki temu łopatka może przesuwać się w różnych kierunkach po powierzchni klatki piersiowej i przykrywających ją mięśniach.

RYCINA 3.10 Ruchy łopatki.

Ruchami tymi są:

- unoszenie i opuszczanie łopatki jako całości,

- wysuwanie łopatki do przodu i cofanie jej ku tyłowi,

- ruchy obrotowe łopatki — do wewnątrz i na zewnątrz. Przy ruchu obrotowym do wewnątrz wydrążenie stawowe łopatki kieruje się ku górze; ma to szczególne znaczenie przy odwodzeniu ramienia powyżej poziomu (p. dalej).