© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redakcja: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5467-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

dr hab. n. med. Leszek Brongel, prof. nadzw.

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Monika Bednarek

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Amira Bryll

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr hab. n. med. Piotr Budzyński

II Klinika Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Dariusz Chmiel

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Zakład Dziecięcej Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Tomasz Cieniawa

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Szpital Miejski Specjalistyczny im. G. Narutowicza w Krakowie

lek. Edyta Drab

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej Curie

Oddział w Krakowie

dr n. med. Paweł Franczuk

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Anna Grochowska

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki

Katedra Geriatrii

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Katarzyna Hrnčiar

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

dr n. med. Piotr Hydzik

Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Wiesław Jarzynowski

NZOZ INTER-MEDICUS w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Marek Klimek

Zakład Zdrowia Matki i Dziecka

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

piel. dypl. Urszula Kowalewska

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Bartłomiej Łasocha

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Jan Magiera

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

lek. Karol Malec

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

bryg lek. Jacek Nitecki

Komenda Wojewódzka Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie

Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Piotr Obtułowicz

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr hab. n. med. Tadeusz J. Popiela

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Marcin Strzałka

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

mgr analit. med. Arkadiusz Wnuk

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Małgorzata Zając

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Aleksandra Załustowicz

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Spis treści

Kilka słów od Autorów

1. Wstęp

2. Specyfika SOR i jego chorych

2.1. Szpitalny oddział ratunkowy: pacjent

2.2. Szpitalny oddział ratunkowy: kadra

2.3. Szpitalny oddział ratunkowy: organizacja i wyposażenie

2.4. Triage

2.5. Dekontaminacja

3. Procedury diagnostyczno-terapeutyczne w SOR

3.1. Badanie wstępne, badanie powtórne

3.2. Procedury terapeutyczne i diagnostyczne w SOR

3.3. Badania laboratoryjne w stanach nagłych

3.4. Endoskopia w SOR

3.5. Obrazowanie w SOR

3.6. Terapia tlenem hiperbarycznym (hyperbaric oxygen therapy – HBOT)

4. Stany bezpośredniego zagrożenia życia w SOR

4.1. Nagłe zatrzymanie krążenia

4.2. Chory nieprzytomny

4.3. Ostra niewydolność oddechowa

4.4. Wstrząs

4.5. Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Wstrząs urazowy. Choroba pourazowa. Damage control

5. Zagrożenia pochodzenia wewnętrznego

5.1. Gorączka, zakażenie

5.2. Posocznica (sepsa)

5.3. Ból głowy

5.4. Zawroty głowy, zaburzenia orientacji

5.5. Ból w klatce piersiowej

5.6. Duszność

5.7. Zaburzenia rytmu serca

5.8. Omdlenie

5.9. Osłabienie

5.10. Ból brzucha

5.11. Nudności, wymioty

5.12. Biegunka

5.13. Zaparcie

5.14. Żółtaczka

5.15. Krwotok do przewodu pokarmowego

5.16. Ostre schorzenia naczyniowe, ostre niedokrwienie kończyn

5.17. Ostre zagrożenia endokrynne i metaboliczne

5.18. Ból pleców

5.19. Postępowanie toksykologiczne w oddziale ratunkowym

6. Obrażenia ciała

6.1. Kinetyka urazów

6.2. Obrażenia czaszkowo-mózgowe

6.3. Obrażenia szyi

6.4. Obrażenia klatki piersiowej

6.5. Obrażenia brzucha

6.6. Obrażenia miednicy

6.7. Obrażenia kręgosłupa

6.8. Obrażenia kończyn

6.9. Amputacje

6.10. Crush syndrome

6.11. Obrażenia postrzałowe

7. Zagrożenia środowiskowe

7.1. Hipertermia, oparzenia

7.2. Hipotermia

7.3. Odmrożenia

7.4. Porażenie prądem. Oparzenia elektryczne

7.5. Skażenia i oparzenia radiacyjne

7.6. Podtopienie, utopienie

7.7. Barotrauma

7.8. Skażenia i oparzenia chemiczne

8. Odmienności w postępowaniu z niektórymi pacjentami

8.1. Zagrożenia u ludzi starszych

8.2. Odmienności fizjologii u kobiet w ciąży

8.3. Chory niewspółpracujący, agresywny

8.4. Odmienności medycyny ratunkowej u dzieci

Wybrana bibliografia

Kilka słów od Autorów

Będzie to „inna” książka. Poznamy medycynę począwszy od dominującego objawu czy zespołu objawów, przez działania ratowniczo-diagnostyczne dojdziemy krętą ścieżką do rozpoznania, a potem będziemy już jechać autostradą doskonale znanej wstępnej terapii.

Przedstawione zostaną algorytmy diagnostyczno-lecznicze dla najczęściej zgłaszanych przez chorych zagrożeń – objawów, z których każdy oznaczać może kilka-kilkanaście-kilkadziesiąt schorzeń, zaczynając od typowych działań w warunkach zatrzymania krążenia, ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu i utraty przytomności, przez objawy i zespoły objawowe (takich jak gorączka, ból brzucha, ból w klatce piersiowej), kończąc na najczęstszych skutkach urazów (w tym mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała). W każdym z algorytmów pokazane zostaną procedury najprostsze – wstępne, przez diagnostykę i wstępne czynności ratunkowe, do definitywnych rozwiązań.

W medycynie ratunkowej niezwykle ważnym (a może najważniejszym) elementem jest czas. Pojęcie okna terapeutycznego (i złotej godziny) wymusza konsekwentne, usystematyzowane, zdecydowane działania w kierunku opanowania stanów zagrożenia. Dotyczy to wszystkich chorych SOR, a nie tylko tych z zawałem serca, udarem niedokrwiennym mózgu czy wstrząsem pourazowym.

Większość podstawowych rozdziałów stanowi szkic postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, jednak wiele miejsca poświęciliśmy także zagrożeniom rzadziej spotykanym w SOR, a przez to mniej znanym. I mogącym sprawiać większą trudność w ustaleniu właściwego postępowania. Dotyczy to różnego rodzaju zatruć i skażeń, skutków działania czynników środowiskowych, określonych grup „trudnych” chorych.

Stan nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiąże się z urazem lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań chirurga, internisty (szczególnie, ale nie wyłącznie, kardiologa), neurologa i neurochirurga, oraz oczywiście pediatry i chirurga dziecięcego, choć trudno chyba znaleźć specjalność medyczną, w której takie stany nie występowałyby w ogóle. Niezbędny jest też często anestezjolog, odpowiedzialny przede wszystkim za zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta.

Mamy nadzieję, że ta książka Państwu się przyda.

Zespół autorów Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie – Centrum Urazowego Małopolski

1. WSTĘP
LESZEK BRONGEL

Medycyna ratunkowa to nowo powstała specjalność medyczna, której głównym przedmiotem zainteresowania jest leczenie chorych w nagłych stanach zagrożenia zdrowia lub życia. Jakkolwiek problemy te wchodzą w zakres nauczania poszczególnych dziedzin medycyny, zdaniem polskich ojców medycyny ratunkowej istnieje potrzeba usystematyzowania i racjonalizacji działań lekarskich w tych sytuacjach.

Lekarz musi bowiem nabyć nie tylko rzetelną wiedzę na temat poszczególnych schorzeń, opartą na szerokiej podstawie przedmiotów klinicznych i teoretycznych (przede wszystkim patofizjologii i anatomii), lecz także, w trakcie studiów, musi on posiąść umiejętność szybkiego rozpoznawania i oceny stopnia nagłego zagrożenia, a także wykazać się znajomością niezbędnych działań diagnostycznych i podstawowych zasad leczenia wspólnych dla wielu różnych chorób i urazów. Lekarz i jego współpracownicy, korzystając z dostępnego sprzętu medycznego i w ramach specjalnie w tym celu stworzonych struktur, mają nie tylko dowieźć pacjenta żywego do szpitala. Mają dowieźć go z szansami na dalsze życie, a szanse te zmienią się w prawdopodobieństwo, jeśli w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) przeprowadzone zostaną we właściwym czasie (kolejności), we właściwy sposób właściwe procedury, na które złożą się nie tylko czynności bezpośrednio ratujące lub podtrzymujące życie, lecz także badania diagnostyczne i wstępna terapia. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z dnia 20 października 2006 r. z późń. zm.) w art. 3 pkt 9 definiuje szpitalny oddział ratunkowy jako komórkę organizacyjną szpitala w rozumieniu przepisów o zakładach opieki zdrowotnej, stanowiącą jednostkę systemu, udzielającą świadczeń opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, spełniającą wymagania określone w ustawie.

W nauczaniu tej dziedziny szczególny więc nacisk położony być musi na umiejętność szybkiego i właściwego zbierania wywiadów chorobowych, prowadzenia badania fizykalnego oraz prawidłowego doboru i oceny testów diagnostycznych w warunkach SOR, pozostawiającej niewiele czasu do dyspozycji i bardzo niewielki margines błędu, tak na etapie decyzyjnym, jak wykonawczym. Istotą sprawy jest tu więc znajomość drugiej, szybszej (ale nie gorszej) ścieżki diagnostycznej, jaką trzeba podążyć, ilekroć pojawia się nagły stan zagrożenia zdrowia lub życia oraz konieczność podejmowania działań niejednokrotnie odmiennych od rutynowego postępowania terapeutycznego.

Stan nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiąże się z urazem lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań chirurga, internisty (szczególnie, ale nie wyłącznie, kardiologa), neurologa i neurochirurga oraz oczywiście pediatry i chirurga dziecięcego, choć trudno chyba znaleźć specjalność medyczną, w której takie stany nie występowałyby w ogóle. Pomocny w tych sytuacjach jest zwykle anestezjolog, odpowiedzialny przede wszystkim za zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta, niepodejmujący jednak decyzji o leczeniu schorzenia zasadniczego. Medycyna ratunkowa ma integrować wiedzę poszczególnych specjalistów w tej jej części, która dotyczy stanów zagrożenia, tak jak integruje pomoc przedszpitalną i szpitalną i podobnie (choć w innym zakresie), jak czyni to medycyna rodzinna.

I wreszcie „złota godzina” – pojęcie, które znane jest chyba każdemu zajmującemu się ratowaniem ofiar wypadków i każdemu chirurgowi, ale też lekarzom innych specjalności – także niezabiegowych – którzy zajmują się tym, co dawniej nazywano medycyną stanów nagłych.

Czy jednak, tak naprawdę, wiemy, co kryje się za tą wpadającą w ucho nazwą? Bywają różne godziny w życiu człowieka – możemy godzinę bardzo ciężko przepracować, możemy w ciągu godziny zaznać nadzwyczajnych wrażeń, możemy przespać godzinkę albo poleniuchować. Możemy godzinę stracić, stojąc w ulicznym korku, albo zyskać, lecąc samolotem na zachód. Każda z tych godzin to pewien czas, na ogół lepiej lub gorzej określony, ale pewien czas, który następuje po tym, co było przedtem i poprzedza to, co będzie potem.

Złota godzina to czas, który jednak może nie poprzedzać już niczego. Złota godzina to czas niewymierny, czas, który upływa bezpowrotnie, czas odmierzany przez zegar wewnętrzny ofiary wypadku, czas, który „zna” tylko jej ustrój, czas, który niekiedy możemy wykorzystać, aby zatrzymać „odliczanie” – „kupić czas i zatrzymać śmierć”, jak mawia profesor Jakubaszko, ale też czas, który może okazać się na to za krótki. Jest to czas dany choremu i lekarzowi-ratownikowi, nieubłaganie biegnący od chwili wypadku czy zachorowania, czas, o którym wiemy jedynie, że zaraz może się skończyć, że zwykle jest go za mało i że musimy być szybsi, jeśli chory ma zachować szansę, a my okazać się przydatni. Zresztą tylko wtedy godzina ta okaże się złotą. Czas ten mierzony jest tempem procesów zachodzących w ustroju, który uległ chorobie. Są to procesy wielokierunkowe, wzajem się napędzające, dotyczące każdej komórki, każdego narządu i układu, całego człowieka. Złota godzina wiąże się z pojęciem okna terapeutycznego występującego w każdej chorobie.

Otóż o tym czasie będzie ta książka. O czasie, który po wypadku płynie inaczej dla jego chorego, inaczej dla jego bliskich, a jeszcze inaczej dla ratowników i wszystkich tych, którzy stopniowo będą włączani w proces leczenia. I dla nich właśnie będzie ta książka.

Czas zatem jest pierwszym stałym partnerem gry o przeżycie chorego czy ofiary wypadku. To on rodzi pośpiech i emocje, predysponuje do błędów koncepcyjnych i niedokładności wykonawczych, ogranicza możliwe do użycia środki, limituje dostępny zespół leczący – zawsze zwiększa zagrożenie życia, które w najcięższych stanach wynika także z trudności diagnostycznych (na skutek braku wywiadu, niemożności natychmiastowego wykonania wszystkich badań diagnostycznych, podobieństw objawów w poszczególnych stanach, wcześniejszego użycia przez chorych alkoholu, leków lub innych używek).

Ma to więc być książka o tym, jak można zmniejszać zagrożenie życia w SOR czy izbie przyjęć szpitala. Poprowadzimy czytelnika wraz z jego pacjentem aż do drzwi szeroko rozumianej sali operacyjnej, oddziału intensywnej terapii czy też odpowiedniego oddziału specjalistycznego, gdzie dokona się ostateczna „naprawa” tak skomplikowanego mechanizmu, jakim jesteśmy. Nie ma więc być SOR jedynie korytarzem do szpitala. Ma być miejscem, gdzie ustalone zostanie możliwie najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i gdzie powinna być uzyskana stabilizacja podstawowych funkcji życiowych, o ile nie wymaga to procedur w SOR niedostępnych. W przypadku najciężej chorych czy poszkodowanych w wypadkach SOR otrzyma jednak tylko wtedy szansę na skuteczną pomoc swym pacjentom, gdy skutecznie zadziałają dwa inne ogniwa łańcucha przeżycia, tj. dyspozytor centrum powiadamiania ratunkowego i zespół ratownictwa medycznego.

Będzie to wreszcie „inna” książka. Poznamy medycynę, począwszy od dominującego objawu, czy zespołu objawów, przez działania ratowniczo-diagnostyczne, dochodząc krętą ścieżką do rozpoznania, a potem już jadąc autostradą doskonale znanej wstępnej terapii. Przedstawione zostaną algorytmy diagnostyczno-lecznicze dla najczęściej zgłaszanych przez chorych zagrożeń – objawów, z których każdy oznaczać może kilka–kilkanaście–kilkadziesiąt schorzeń, zaczynając od typowych działań w warunkach zatrzymania krążenia, ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu i utraty przytomności, przez objawy i zespoły objawowe, jak gorączka, ból brzucha, ból w klatce piersiowej), kończąc na najczęstszych skutkach urazów (w tym mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała). W każdym z ponad 30 algorytmów pokazane zostaną procedury najprostsze – wstępne, przez diagnostykę i doraźne czynności ratunkowe, aż do definitywnych rozwiązań.

2. SPECYFIKA SOR I JEGO CHORYCH
LESZEK BRONGEL

2.1. Szpitalny oddział ratunkowy: pacjent

Najliczniejszą grupę pacjentów w SOR stanowią chorzy zgłaszający się sami lub z rodziną, ze stosunkowo błahymi dolegliwościami, które pojawiły się nagle i o niewłaściwej porze. Są to niewielkie dolegliwości, następstwa drobnych urazów, „popularne” zachorowania. Nierzadko dolegliwości te trwają już od kilku dni, a nawet tygodni (ale teraz właśnie pacjent ma trochę czasu), nierzadko są to schorzenia rozpoznane i leczone już gdzie indziej.

Pacjenci przychodzą też, żeby się dodatkowo „przebadać”, a przede wszystkim – by uzyskać badania dodatkowe lub konsultację specjalistyczną – wszystko doraźnie i w jednym miejscu. Nierzadko też wręcz kierowani są przez lekarza POZ, który chce szybko uzyskać wyniki badań wobec odległych terminów w zwykłych pracowniach. Chorzy ci często oczekują w SOR szeroko zakrojonej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej.

Do SOR przychodzą też osoby, które liczą, że tak łatwiej będzie dostać się do szpitala – często już przygotowani do hospitalizacji. Każda odmowa w takiej sytuacji budzi agresję.

Zagrożenie powodują także pacjenci pijani lub po środkach odurzających – również agresywni wobec personelu. Wielu z tych ludzi przybywa w godzinach nocnych. Wszyscy oni muszą być zarejestrowani, zbadani, opisani i zaopatrzeni według potrzeb, co pochłania mnóstwo czasu, rodzi dodatkowe koszty, znakomicie odciąża natomiast podstawową opiekę zdrowotną. To u tych osób właśnie informacja o możliwości kilkugodzinnego oczekiwania na przyjęcie budzi gwałtowny sprzeciw, bo przecież, jak uważają, w SOR powinni być przyjęci natychmiast.

Ich przeciwieństwem są pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, zwykle dowożeni przez zespoły ratownictwa medycznego. U tych osób niezbędne jest natychmiastowe wdrożenie stosownych procedur, angażują oni większą grupę personelu (co automatycznie wydłuża kolejkę oczekujących i rodzi ich protest – byli przecież pierwsi!). We wszystkich takich spornych sytuacjach pracownicy SOR wykazać się muszą spokojem, umiejętnością rozmowy, wytłumaczenia sytuacji.

Podobnie muszą zachować spokój i odpowiednią dozę empatii wobec pacjentów zaniedbanych higienicznie – brudnych, zawszonych, zanieczyszczonych wydzielinami, cuchnących, nierzadko agresywnych. Oni jednak także, podobnie jak osoby będące pod wpływem alkoholu, po narkotykach i innych używkach, mogą być chorzy i wymagać pomocy.

2.2. Szpitalny oddział ratunkowy: kadra

Praca w SOR odbiega od pracy w innych oddziałach szpitalnych, w poradniach specjalistycznych czy w podstawowej opiece zdrowotnej. Wynika to zarówno ze specyfiki medycyny ratunkowej, która obejmuje swym zasięgiem niemal wszystkie dziedziny medycyny (i w tym, tylko w tym, podobna jest do medycyny rodzinnej i podstawowej opieki zdrowotnej), jak i z warunków, w jakich jest praktykowana.

Medycyny można się uczyć od nazwanej jednostki chorobowej przez jej epidemiologię, etiologię, objawy, diagnostykę laboratoryjną, do różnicowania i leczenia.

Medycyny ratunkowej trzeba się uczyć od objawów czy wyników badań przez różnicowanie, do nazwanej jednostki chorobowej i jej leczenia.

Chorzy w stanie zagrożenia życia i zdrowia

Nawał chorych

Czas jako element decydujący o powodzeniu

Dobra orientacja w wielu różnych dziedzinach medycyny

Konieczność współpracy z wieloma ludźmi

Niesprzyjający czas pracy i warunki jej wykonywania

Zagrożenie prawne

Nieprzyjemni pacjenci

Irytacja chorych i ich rodzin ze względu na nagłość zdarzenia

Obecnie w SOR, oprócz specjalistów medycyny ratunkowej, pracują także specjaliści innych dziedzin medycyny (tzw. lekarze systemu), jak chirurdzy, ortopedzi, interniści, co zwykle, niestety, dzieli SOR na część „chirurgiczną” i „internistyczną”. W SOR są także rezydenci. Wreszcie stale przybywa pielęgniarek ze specjalizacją z ratownictwa oraz licencjonowanych ratowników.

Trzecim wyróżnikiem są cele i zadania SOR, z czym ściśle wiąże się tryb postępowania. Otóż nierzadko resuscytacja i leczenie poprzedzają diagnostykę, różnicowanie i w końcu rozpoznanie choroby, a wszystkie te czynności odbywają się równocześnie.

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY: CELE I ZADANIA

Zadania SOR i warunki pracy wymagają od personelu nie tylko kompetencji zawodowych, co uwarunkowane jest tak posiadaną specjalizacją (docelowo przynajmniej jeden specjalista medycyny ratunkowej stale obecny, pielęgniarki z taką samą specjalizacją, ratownicy licencjonowani), lecz także ustawicznego kształcenia na kursach doskonalących. Nie mniej ważne są inne cechy osobowości, takie jak zdolność do współpracy w zespole, doskonała znajomość różnorodnego sprzętu diagnostycznego i obowiązujących procedur, szczególna empatia dla pacjentów, cierpliwość, umiejętność rozmowy z pacjentem i jego rodziną, w szczególności w nierzadkich przecież sytuacjach konfliktowych.

2.3. Szpitalny oddział ratunkowy: organizacja i wyposażenie

Zgodnie z przyjętymi standardami SOR dzieli się na sześć obszarów, a każdy z nich powinien dysponować stosownym sprzętem diagnostycznym i leczniczym. Istotą tu jest jednak nie tylko jego posiadanie (lub dostępność w szpitalu), ale i możliwość wykorzystania przez 24 godziny na dobę.

ORGANIZACJA SOR

Ta dostępność z kolei w znacznej części uwarunkowana jest obecnością na miejscu, a w każdym razie w tym samym szpitalu, fachowej kadry medycznej (nie tylko lekarzy odpowiednich specjalności i z odpowiednimi umiejętnościami, lecz także wyspecjalizowanych pielęgniarek, techników medycznych, laborantów itp.) – także przez 24 godziny na dobę. Nie ma tu bowiem miejsca na skierowanie na konsultację czy na badania dodatkowe gdzie indziej. Podobnie SOR musi dysponować szeroką gamą leków, materiałów medycznych i drobnego sprzętu medycznego z zakresu różnych specjalności, bo tego może wymagać stan pacjentów. Podejmowane działania diagnostyczne i lecznicze powinny też odbywać się w stosownych warunkach, zatem służące do tego pomieszczenia muszą być zorganizowane, wyposażone i zlokalizowane tak, jak w różnych oddziałach specjalistycznych.

A zatem pomieszczenie triage to po prostu doskonale wyposażony gabinet lekarski z zapleczem wózkowo-łóżkowym, sala resuscytacyjno-zabiegowa jest po prostu salą operacyjną, sala wstępnej intensywnej terapii w niczym nie różni się od takiej w oddziale, a sale obserwacyjne nie różnią się od sal intensywnego nadzoru. Podobnie sale zabiegowe i sala gipsowa.

WZORCOWE WYPOSAŻENIE SOR NAJWYŻSZEGO STOPNIA REFERENCYJNEGO

POCZEKALNIA

szatnia • krzesła • informacja dla chorych o czasie oczekiwania • podręczny skład wózków do przewożenia chorych • urządzenie monitorujące

SALA DEKONTAMINACJI

wjazd (wejście) z zewnątrz • osobna droga dla odpadów • pojemnik na ręczniki papierowe • blat laminowany • dozownik mydła w płynie • dystrybutor środków dezynfekcyjnych • mata dezynfekcyjna na wyjeździe • ubranie do transportu chorego • maski • czapki • fartuchy • kalosze • rękawice • okulary • nożyce do cięcia ubrania • kombinezony ochronne dla personelu • kosz z uchylną pokrywą • wózek do brudnej bielizny • worki na rzeczy pacjentów • wózek do mycia pacjentów • krzesła szpitalne • wózek resuscytacyjny • respirator transportowy • gazy medyczne i próżnia • statywy do kroplówek • ssak elektryczny • dozymetr

SALA TRIAGE

karta segregacji • kolorowe paski (dla przyjętego w większości SOR systemu Manchester) • wózki do przewożenia chorych (rtg przezierne) • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • urządzenie do ogrzewania chorych • rękawiczki • maski • słuchawki • gazy medyczne • próżnia • respirator transportowy • USG – FAST • defibrylator • kołnierz ortopedyczny • unieruchomienia i deski na wymianę • aparaty do pomiaru RR • EKG • kardiomonitor • pulsoksymetry • analizatory parametrów krytycznych • glukometr • termometr zwykły oraz termometr o zakresie co najmniej 28°C • respirator transportowy • maski krtaniowe • worki samorozprężalne • urządzenia do tlenoterapii biernej

SALA RESUSCYTACYJNO-ZABIEGOWA

stoły i lampy operacyjne • gazy medyczne • próżnia • defibrylator (automated external defibrillator – AED) • Lucas • USG Doppler-ECHO • rtg przewoźne • EKG • respiratory (non invasive ventilation – NIV) • ssak elektryczny • aparaty do znieczulenia • zestawy do nakłucia osierdzia • zestawy do nakłucia/drenażu opłucnej • zestaw do diagnostycznego nakłucia i płukania jamy otrzewnej (DPO) • zestawy do szycia ran • zestaw do tracheostomii • inne zestawy do wentylacji chorego i zestawy operacyjne • koagulacja • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • strzykawki (pompy) automatyczne • szafki z lekami i płynami • narzędziami • drobnym sprzętem medycznym i innymi materiałami • zestawy do intubacji dzieci • zestaw do trudnej intubacji • w tym wideofiberolaryngoskop

SALA WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

łóżka o standardzie IT • gazy medyczne • próżnia • ssak elektryczny • respiratory (NIV?) • respirator transportowy • monitory: (HR – heard rate • BP – blood preasure – w Polsce częściej stosowany skrót RR • CO_2) • analizatory parametrów krytycznych • 6–8 pomp strzykawkowych na stanowisko • stoliki podręczne z materiałami medycznymi • szafka z lekami i płynami podręcznymi • szafki z narzędziami chirurgicznymi • szafki ze sprzętem anestezjologicznym • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • USG Doppler-ECHO • rtg przewoźne • zestaw do hemofiltracji • bronchofiberoskop • defibrylator • sprzęt do ogrzewania chorych

SALA OBSERWACYJNA

łóżka • gazy medyczne • próżnia • defibrylator (AED) • ssak elektryczny • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • aparat do pomiaru RR • monitory (HR • RR • CO_2) • szafka z lekami podręcznymi • szafka z podręcznym wyposażeniem (strzykawki • materiały opatrunkowe)

SALA ZABIEGOWA

stół • lampa operacyjna • gazy medyczne • próżnia • stoliki zabiegowe (co najmniej 3) • aparat do znieczulenia • szafka z podręcznym wyposażeniem (strzykawki • materiały opatrunkowe) • szafka z lekami podręcznymi • szafki z narzędziami chirurgicznymi • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • zestawy i klamry do wyciągów ostrych • klamra C • wyciąg czaszkowy

SALA GIPSOWA

gazy medyczne • próżnia • stół – wózek rtg przezierny • aparat do znieczulenia • stolik zabiegowy • blat ze stali kwasoodpornej • szafka z narzędziami (nożyczki opatrunkowe • nożyce do gipsu • piła elektryczna • narzędzia typowe) • rtg – ramię C • szafka na gips • szafka zlewozmywakowa • wózek resuscytacyjny • statyw do kroplówek • komputer do podglądu wyników badań rtg

Jeśli chodzi o pracownie (rtg, endoskopii, ultrasonografii – USG), często wykorzystuje się odpowiednie jednostki szpitala. Podręczne analizatory laboratoryjne skracają znacząco czas uzyskania wyników badań, co ma kapitalne znaczenie dla chorych, ale też poprawia komfort pracy personelu. Inaczej mówiąc, każdy przywołany do SOR konsultant-specjalista musi tu czuć się jak u siebie na oddziale. Jest oczywiste, że odziały ratunkowe pierwszego stopnia referencyjnego, które spełniają te wszystkie warunki, można na palcach jednej ręki policzyć, ale też po niespełna 15 latach ogółem istnieje ponad 200 SOR i w większości spełniają one podstawowe kryteria. Stale też wiele zmienia się na lepsze.

Optymalnym dla SOR rozwiązaniem jest system komputerowy do rejestracji i dokumentowania postępowania, z możliwością wglądu do wyników wszystkich badań bezpośrednio na stanowisku pracy lekarza i pielęgniarki. Nawet osoby pracujące w rejestracji powinny mieć odpowiednie kwalifikacje, umożliwiające rozpoznanie wśród zgłaszających się samodzielnie chorych takich, którzy mogą być w stanie zagrożenia zdrowia lub życia.

Niesłychanie istotne jest zapewnienie łączności SOR z poszczególnymi oddziałami szpitala i znajdującymi się tam lekarzami, z pracownią kardiologii interwencyjnej (przesył EKG, ECHO) i oddziałem udarowym (przesył TK, angio-TK) – zwłaszcza jeśli nie ma ich w szpitalu macierzystym SOR – z centrum urazowym, a także z policją, strażą pożarną oraz z koordynatorem medycznym i dyspozytorami centrum powiadamiania ratunkowego (CPR).

Równie ważną sprawą jest zadbanie o zdefiniowanie zespołu resuscytacyjnego (ewentualnie zespołu resuscytacyjnego szpitala), zespołu do przejęcia chorego z helikoptera oraz (w centrach urazowych) zespołu urazowego (trauma team).

Od prawidłowej organizacji pracy, wyraźnego podziału obowiązków i stanowisk pracy, ich dobrego wyposażenia zależy skuteczność SOR.

Nierzadko w SOR przyjmuje się chorych dowiezionych helikopterem. W większości przypadków odbywa się to za pośrednictwem naziemnego środka transportu. Jeśli jednak lądowisko jest „u drzwi SOR” lub na dachu budynku, należy wyznaczyć na każdy dzień zespół odpowiedzialny za przeprowadzenie procedury przejęcia.

W skład zespołu H wchodzą:

»

lekarz SOR – koordynacja przejęcia pacjenta od LPR oraz zabezpieczenie funkcji życiowych podczas transportu z lądowiska, a w przypadku braku możliwości przyjęcia chorego – powiadomienie LPR,

»

dwie pielęgniarki „R” – obsługa sprzętu medycznego, opieka nad pacjentem, sprawdzenie sprzętu po przekazaniu pacjenta,

»

sanitariusz SOR – pomoc w transporcie pacjenta i sprzętu oraz dekontaminacja i odstawienie sprzętu do miejsca oczekiwania,

»

anestezjolog – w razie konieczności prowadzenia RKO.

Ponadto lekarz SOR koordynuje działania zespołu LPR, a rejestratorka SOR dokonuje rejestracji pacjenta; w razie konieczności transportu chorego do innego oddziału szpitala powiadamia oddział docelowy, w przypadku transportu do pracowni interwencji kardiologicznej organizuje transport, w przypadku udaru powiadamia dyżurnego neurologa, a w przypadku ciężkiego urazu mobilizuje trauma team.

Przejęcie chorego z helikoptera

Codziennie sprawdzenie gotowości zespołu H i sprzętu zgodnie z wcześniej ustalonym grafikiem.

Codziennie sprawdzenie gotowości technicznej lądowiska do przyjęcia śmigłowca, w przypadku braku gotowości natychmiastowe powiadomienie dyspozytora LPR (tel. 22 22 99 999, 22 22 99 998).

Przekazanie informacji przez LPR do SOR od kilku do kilkunastu minut, w zależności od miejsca zdarzenia.

Mobilizacja zespołu H (5 minut), zespół udaje się do pomieszczenia przy lądowisku, przemieszcza sprzęt niezbędny do transportu chorego z zaplecza pod drzwi (zakaz przekraczania!) oddzielające lądowisko od budynku.

Po wylądowaniu śmigłowca i wygaszeniu pracy wirników – za zgodą ratownika LPR przemieszczenie zespołu H w pobliże śmigłowca i odebranie chorego wraz z niezbędną dokumentacją.

Transport chorego do SOR. Wyjątek stanowić mogą chorzy wymagający natychmiastowego zabiegu operacyjnego – zostaną przewiezieni do sali operacyjnej, z równoczesnym powiadomieniem trauma team.

W przypadku konieczności transportu do oddziału innego niż SOR (oddział intensywnej terapii, oddział neurochirurgii, oddział chirurgii, interny) powiadomienie przez rejestratorkę oddziału docelowego – osoby wyznaczone przez lekarza dyżurnego tego oddziału odbierają chorego z SOR od zespołu H.

W przypadku transportu chorego do innego oddziału szpitala, poza budynek, oddział docelowy zamawia karetkę, której pacjent zostanie przekazany. Nie dotyczy to przypadków interwencji kardiologicznej, gdzie transport chorego organizuje SOR.

Po przekazaniu chorego dekontaminacja sprzętu i odstawienie go na zaplecze lądowiska.

W dużych SOR, w szpitalach wieloprofilowych, a także w każdym szpitalu pełniącym funkcje centrum urazowego wyznaczyć należy na każdy dzień zespół urazowy (trauma team).

Przyjęto, że centrum urazowe ma charakter zadaniowy, a nie strukturalny. Podstawą jego działania jest więc cały szpital i dyżur dodatkowych osób, uzupełniających typowy zespół dyżurnych SOR.

I tak każdorazowo, celem prawidłowego przeprowadzenia procesu diagnostycznego i leczniczego mobilizowany jest odpowiedni zespół terapeutyczny (trauma team). Stale dyżurujący zespół lekarzy ratunkowych, chirurgów ogólnych, urazowych i anestezjologów wraz z pielęgniarkami wyspecjalizowanymi w tych dziedzinach i instrumentariuszkami oraz ratownikami medycznymi i technikami rtg uzupełniają w razie potrzeby inni specjaliści.

Wszędzie tam, gdzie działa zespół ludzi, ktoś musi nim kierować. Poniżej przedstawiono obowiązki członków trauma team. Największy nacisk kładzie się na rolę kierującego tym zespołem. Powinien to być lekarz z największym doświadczeniem spośród dyżurujących, chirurg ogólny lub anestezjolog z doświadczeniem i wiedzą obejmującą całość problemów traumatologii. Ma on „dyrygować jednobrzmiącą orkiestrą”. Sama obecność osoby kierującej zwykle podnosi poziom prowadzonej resuscytacji, a brak lidera zwiększa liczbę błędów. Osobę kierującego ustala dyrektor szpitala lub jego pełnomocnik ds. centrum urazowego.

SKŁAD I ZADANIA TRAUMA TEAM

1. TRAUMA TEAM LEADER

• obserwacja przebiegu resuscytacji

• organizacja pracy zespołu

• koordynacja, konsultacja, decyzje terapeutyczne

• stała analiza wszystkich danych

• wezwanie niezbędnych konsultantów

• ustalanie priorytetów diagnostycznych i leczniczych

• opracowanie definitywnego planu leczenia

• decyzja dotycząca miejsca hospitalizacji

• kontakt z koordynatorem medycznym województwa i CPR

2. SPECJALISTA MEDYCYNY RATUNKOWEJ

• dokonanie badania wstępnego i ponownego

• obserwacja stanu pacjenta

3. ANESTEZJOLOG

• zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

• monitorowanie parametrów życiowych i raportowanie o stanie chorego

• założenie sondy żołądkowej

• podawanie leków zgodnie z zaleceniami „1”

4. CHIRURG ASYSTUJĄCY

• wykonanie wstępnych procedur chirurgicznych, nakłucia diagnostyczne i odbarczające, wenesekcja, cewnik do pęcherza, USG

• asysta dla „5”

5. I CHIRURG OGÓLNY

• podjęcie operacji ratujących życie

6. I PIELĘGNIARKA (INSTRUMENTARIUSZKA)

• przygotowanie sali operacyjnej

• asysta przy zabiegach chirurgicznych

7. II PIELĘGNIARKA URAZOWA

• dokumentacja zabiegów

• asysta dla „5”, jeśli to konieczne

8. PIELĘGNIARKA ANESTEZJOLOGICZNA

• dostęp do żył, pobranie krwi do badań

• instalacja monitorów (EKG, pulsoksymetr itp.)

• obserwacja objawów życiowych

• asysta dla „4”

• nadzór nad pracą respiratora

9. TECHNIK RTG

• wykonanie zleconych przez „1” zdjęć rtg

10. RATOWNIK MEDYCZNY

• rozebranie pacjenta

• transport krwi i próbek laboratoryjnych

• wykonanie badań w minilabie

• wszystkie inne niezbędne czynności pomocnicze

W przypadku udziału w zabiegach takich specjalistów, jak neurochirurg, torakochirurg, ortopeda itp., ustawienie pozostałych uczestników szeroko pojętej resuscytacji pourazowej, której integralną częścią są także zabiegi typ damage control, będzie się zmieniało. Trauma team leader ma decydujący głos we wszystkich sprawach dotyczących organizacji i przebiegu leczenia ciężko poszkodowanych ofiar wypadków z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała.

2.4. Triage

Słowo triage (franc. segregowanie, sortowanie), przyjęte dla nazwania tej procedury na całym świecie, w Polsce oficjalnie tłumaczone jest jako „ratunkowa segregacja medyczna”. Trudno powiedzieć, kiedy dokładnie określenie to zostało zaadaptowane do działań medycznych. Pierwsze informacje na ten temat dotyczą już czasów napoleońskich, a konkretnie chirurga armii Napoleona Bonaparte, Dominique’a Larrey’a, który jako pierwszy, w roku 1797, wprowadził na pole walki sanitariuszy i konne ambulanse. Ich zadaniem było odnajdywanie rannych żołnierzy i ewakuowanie ich do szpitali polowych. Ewakuowano tych, którzy mieli szanse przeżycia, a zwłaszcza tych, którzy rokowali szybkie wyzdrowienie i szybki powrót na pole walki.

W czasie pierwszej wojny światowej określenie triage używane było już powszechnie. Do oznaczonych w ten sposób „punktów segregacyjnych” trafiali ranni żołnierze i tam dyżurny lekarz decydował o ich dalszym losie. Pierwotnie triage zastosowano na polu walki, dziś przyjęto także w zdarzeniach masowych i katastrofach (system segregacji chorych START).

Celem systemu START jest wdrożenie podstawowych procedur ratowniczych oraz ustalenie kolejności ewakuacji do szpitali. I tak ofiary dzieli się tu na cztery kategorie, z których czwartą, oznaczaną kolorem czarnym, przydziela się osobom, wobec których uznaje się brak możliwości uratowania życia.

SYSTEM SEGREGACJI CHORYCH START

Ale Triage jest również podstawowym narzędziem pracy w SOR. Tu chodzi o ustalenie kolejności przyjęcia chorych, zakresu niezbędnych badań diagnostycznych i innych procedur medycznych, skierowania pacjenta do właściwego obszaru SOR czy na właściwy oddział szpitalny. Triage przeprowadza wykwalifikowana pielęgniarka lub wykwalifikowany ratownik medyczny, a procedurę tę wykonuje się wobec wszystkich chorych zgłaszających się w SOR po zarejestrowaniu lub po przekazaniu przez zespół ratownictwa medycznego bądź pogotowie lotnicze. Jedynie chorzy w trakcie zaawansowanej resuscytacji w chwili przyjęcia trafiają bezpośrednio do obszaru resuscytacyjno-zabiegowego.

Stan pacjenta ocenia się według wywiadu oraz podstawowych parametrów klinicznych i laboratoryjnych, takich jak stan świadomości, tętno, ciśnienie tętnicze krwi oraz wydolność oddechowa.

PROCEDURY SOR – TRIAGE

89.00

badanie lekarskie chorego, porada lekarska

89.04

opieka pielęgniarki lub położnej

89.73

segregacja medyczna chorych w SOR, triage śródszpitalny

99.999

stwierdzenie zgonu (bez procedur transplantologicznych)

89.71

ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych

99.844

zastosowanie przymusu bezpośredniego

L43

glukoza we krwi

O29

równowaga kwasowo-zasadowa

89.602

pulsoksymetria

93.96

tlenoterapia

89.52

EKG

89.61

pomiar ciśnienia tętniczego

89.540

pomiar temperatury powierzchownej

89.34

badanie palcem odbytu

89.540

monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

89.15

monitorowanie stanu przytomności za pomocą GCS (Glasgow Coma Scale)

93.983

monitorowanie wymiany gazowej w płucach metodą kapnograficzną

38.93

nakłucie i zakładanie linii infuzji dożylnej przez żyły powierzchowne

dekontaminacja zewnętrzna w skażeniach

dekontaminacja i neutralizacja toksyny w drogach oddechowych

Następuje ustalenie ewentualnych stanów zagrożenia życia i na tej podstawie pacjent kwalifikowany jest do odpowiedniej grupy.

W Polsce najchętniej stosowanym w większości SOR algorytmem jest Manchester Triage System (MTS). Metoda ta została opracowana przez zespół specjalistów medycyny ratunkowej z ośrodka w Manchesterze. Oparta jest na zbiorze ponad 50 kart scenariuszy klinicznych osób w nagłym zagrożeniu zdrowotnym. Każdy ze scenariuszy zawiera od kilku do kilkunastu klinicznych kryteriów różnicujących, które umożliwiają przyporządkowanie pacjentów do różnych grup ryzyka.

MTS jest zbiorem zasad, które mają ułatwić podjęcie decyzji lekarskiej wobec pacjenta w stanie nagłym tak specjalistom medycyny ratunkowej, jak i lekarzom pracującym na oddziałach intensywnej terapii czy personelowi medycznemu z oddziałów ratunkowych i szpitalnych izb przyjęć.

MANCHESTER TRIAGE SYSTEM (MTS) – KWALIFIKACJA

2.5. Dekontaminacja

Dekontaminacja to działania mające na celu zminimalizowanie negatywnego oddziaływania czynnika skażającego (chemicznego, biologicznego lub radiacyjnego) na ludzi.

Dekontominacja polega na:

»

eliminacji niewchłoniętej jeszcze trucizny (drogi oddechowe, skóra, oczy, przewód pokarmowy),

»

zmniejszeniu wchłaniania substancji toksycznej przez podanie środków adsorbujących ją (patrz podrozdziały 5.19 i 7.8),

»

stosowaniu metod przyspieszających eliminację z organizmu już wchłoniętej trucizny,

»

w uzasadnionych przypadkach leczenie odtrutkami.

Celem tej procedury w SOR jest jak najszybsze usunięcie zagrożenia związanego ze skażeniem osoby poszkodowanej oraz uniknięcie wtórnego skażenia osób drugich, sprzętu i pomieszczeń szpitala.

Dekontaminację zwykle wykonuje się już na miejscu zdarzenia, bywa jednak, że nieodkażony pacjent trafia prosto do SOR. Cały proces sprowadza się do rozebrania pacjenta, izolowania jego ubrania, rzeczy osobistych i wartościowych oraz dokładnym zmywaniu wodą, za pomocą gąbek czy wilgotnych ręczników, całego ciała ze szczególną uwagą na miejsca trudniej dostępne. Dlatego w obszarze dekontaminacji znajduje się odzież ochronna dla personelu. Jeśli to konieczne, w trakcie dekontaminacji wdraża się lub kontynuuje niezbędne procedury ratownicze. Tam również, w razie potrzeby, wprowadza się dekontaminację wewnętrzną.

SOR nie posiada środków dla prowadzenia dekontaminacji u wielu osób naraz. W takich sytuacjach pomocy powinna udzielić Państwowa Straż Pożarna.

Nie można jednak nie dodać, że w znacznej mierze pomieszczenie dekontaminacji używane jest do doprowadzenia do porządku osób zaniedbanych higienicznie, zanieczyszczonych i zarobaczonych.

Dekontaminacja w SOR

miejsce wykonania procedury to sala dekontaminacji SOR

dalsze leczenie jest prowadzone we właściwym oddziale, przy czym chory skażony, nadal stanowiący zagrożenie dla innych osób, musi być izolowany

bezpieczeństwo personelu zapewniają okulary, czapki, maski, fartuchy gumowe i kalosze

dekontaminację przeprowadzają lekarz, pielęgniarka i sanitariusz SOR

w każdym przypadku chory powinien mieć zapewniony dostęp dożylny, a w razie zaburzeń funkcjonowania OUN, krążenia lub oddychania stosuje się algorytm ABC…

w przypadku zatrucia o nieznanej etiologii wstępnie należy podać choremu tlen, nalokson i tiaminę z glukozą jako odtrutki przeciw trzem najczęściej spotykanym truciznom (patrz wyżej)

jeśli środek toksyczny dostał się do oczu, płucze się je przez 15 minut wodą, następnie solą fizjologiczną

podobnie płucze się skażoną skórę

ewentualna dekontaminacja układu oddechowego sprowadza się do tlenoterapii, a w razie potrzeby tlenoterapii hiperbarycznej

próba usunięcia niewchłoniętej jeszcze trucizny z przewodu pokarmowego polega na płukaniu żołądka i/lub jelit oraz podaniu środków adsorbujących (zwykle węgiel aktywowany)

metody opisanej w punkcie wyżej nie wolno stosować w zatruciach środkami żrącymi i węglowodorami, a także u chorych z perforacją przewodu pokarmowego, krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niedrożności przewodu pokarmowego

w razie potrzeby przed rozpoczęciem płukania wskazana jest intubacja dla zapobiegania zachłyśnięciu

wspomaganie metody stanowić może podawanie środków przeczyszczających oraz powtarzanie dawek węgla aktywowanego

obecnie nie zaleca się prowokowania wymiotów

w przypadku środków rozpuszczalnych w wodzie, słabo wiążących się z białkami wydalanych przez nerki stosuje się forsowanie diurezy, także przy dążeniu do alkalizacji moczu (8,4% NaHCO_3 razem z przetaczanymi płynami w proporcji 20–30 ml/500 ml płynu)

patrz też podrozdział 5.19 (odtrutki)

3. PROCEDURY DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE W SOR

3.1. Badanie wstępne, badanie powtórne
LESZEK BRONGEL

Badanie wstępne (triage)

Badanie obejmuje jedynie zachowanie podstawowych funkcji życiowych, tj. stan świadomości, oddychanie, tętno. W przypadkach urazowych poszukujemy również ewentualnych bolesności ran lub deformacji w zakresie zarówno głowy i tułowia, jak i kończyn.

Do oceny świadomości najlepiej jest posłużyć się schematem AVPU, a przy rozpoznaniu udaru warto odnieść objawy do kolejnych liter nazwy tego stanu.

Alert (reakcja na bodźce)

Vocal (odpowiedź słowna)

Pain (ból)

Unresponsive (brak reakcji pacjenta)

Usta (opadający kącik ust)

Dłoń (opadająca ręka)

Artykulacja (zaburzenia mowy)

Równowaga (zaburzenia równowagi)

Sprawdzenie oddechu odbywa się przez wyczucie na policzku ruchu wydychanego powietrza oraz obserwację klatki piersiowej. Tętna poszukujemy na tętnicy szyjnej, rzadziej na udowej, poszukiwanie go bowiem na tętnicy promieniowej może okazać się stratą czasu.

Wywiad przeprowadzany jest według typowego schematu SAMPLE (w polskiej transkrypcji może to być SChOLA). I tak pytamy o główne dolegliwości, czas trwania choroby, dotychczasowe leczenie, o inne posiadane lub przebyte schorzenia, używane leki i alergie, a u chorych po urazach – o rodzaj i mechanizm wypadku.

Badanie wstępne polega więc na ustaleniu, czy chory jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, tak aby można było natychmiast wdrożyć niezbędne działania terapeutyczne.

WYWIAD SCHOLA

Badanie powtórne

Badanie przeprowadza się w celu wyjaśnienia przyczyny tego zagrożenia. W zasadzie, rozebranego pacjenta należy zbadać „od stóp do głów”, co bezwzględnie dotyczy osób po urazach, chorych nieprzytomnych, o niejasnym wywiadzie, lub też podających budzące wątpliwości informacje. Odstąpić od badania można jedynie wobec potrzeby resuscytacji. Dodać jednak też należy (i taka jest praktyka), że w wielu przypadkach możliwe jest jedynie badanie odcinkowe (miejscowe) – jeśli dolegliwości dotyczą konkretnej okolicy ciała, a ich obecność potwierdza i uzasadnia badanie lekarskie.

Przyczyny zagrożeń mogą być różne, a każda z nich będzie wymagała specyficznego postępowania.

NAGŁE PRZYPADKI ZAGROŻENIA ŻYCIA W SOR

Czaszka

Czaszkę ogląda się i opukuje (bolesność i odgłos mogą nasuwać podejrzenie szczeliny), poszukuje obrażeń zewnętrznych (rany, stłuczenia, otarcia naskórka), krwiaków, zwłaszcza w zakresie powiek (tzw. racoon eyes) i wyrostków sutkowatych (objaw Battle’a). Mogą świadczyć o złamaniu przedniego lub środkowego dołu czaszki.

Bada się nos i uszy w aspekcie obecności wycieku krwi czy płynu mózgowo-rdzeniowego oraz ocenia stan źrenic w aspekcie:

»

ich symetrii,

»

szerokości,

»

reakcji na światło,

»

odruchu rzęskowego i rogówkowego,

»

ustawienia i ruchomości gałek ocznych (symetria ruchów, zbaczanie, oczopląs).

Poszukuje się objawów:

»

uszkodzenia nerwów czaszkowych (oprócz zachowania gałek ocznych i źrenic – asymetria twarzy, wygładzenie czoła, opadanie powiek lub ich niedomykanie, opadanie kącika ust, zbaczanie języka),

»

bólu przy ucisku na ujścia nerwu twarzowego (neuralgia),

»

u przytomnych – także obwodowych niedowładów lub porażeń, drgawek, drżeń mięśniowych.

Bada się także:

»

objaw Babińskiego,

»

objaw stopotrząsu,

»

stan napięcia mięśniowego,

»

odruchy skórne.

Ważne jest też badanie sztywności karku, choć u części ofiar wypadków lepiej je odłożyć. Na ocenę układu nerwowego składają się, oprócz oceny stanu przytomności i opisanego badania miejscowego, także objawy, takie jak:

»

tętno (bradykardia),

»

podwyższone ciśnienie krwi – wysokie może rokować poważnie,

»

zaburzenia rytmu serca i oddychania,

»

pozycja przyjmowana przez chorego (ułożenie na boku, w pozycji obronnej rokuje poważnie, podobnie jak stwierdzenie drgawek lub prężeń),

»

natężenie i charakter bólu głowy (charakterystyczne dla narastania ciasnoty śródczaszkowej stwierdzenie pacjenta, że „głowa mu pęka z bólu”, jak to ma miejsce nie tylko w przypadkach udarów krwotocznych, ale i niedokrwiennych, choć w nieco późniejszym okresie),

»

pojawienie się nudności lub wymiotów.

Ocenę stanu CSN uzupełni badanie dna oka i obrazowanie.

Szyja

Szyję bada się w aspekcie możliwych patologii czterech układów (duże naczynia, rdzeń kręgowy, krtań i tchawica oraz przełyk. A po urazach – także obrażeń zewnętrznych. Ważnym testem jest ocena:

»

wypełnienia żył szyjnych,

»

ułożenia tchawicy (przesunięcie w bok może świadczyć o przesunięciu całego śródpiersia, a zatem o odmie),

»

asymetrii (powiększenie tarczycy, guzy, uchyłki przełyku, obrzęku (krwiaki, zespół objawów po urazie typu whiplash – trzaśnięcie biczem),

»

obecności powietrza pod skórą (rozedma podskórna),

»

bolesności przy próbach ruchów (obrażenia i choroby kręgosłupa, złamania żeber). Kołnierz, założony przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego badanie to utrudni, ale raczej go pozostawiamy.

Klatka piersiowa

Ból w klatce piersiowej nasilający się przy głębszym oddechu, kaszlu czy ruchach, duszność oraz krwioplucie to najczęściej podawane przez chorego dolegliwości. Ból może też lokalizować się za mostkiem (z promieniowaniem do żuchwy, barku, łopatki, brzucha), co może świadczyć o dokonującym się zawale serca. Oglądając klatkę piersiową, poszukujemy ran, otarć i zabrudzeń, krwiaków i podbiegnięć krwawych (np. od pasów bezpieczeństwa lub od uderzeń). O obecności powietrza w tkance podskórnej (rozedma podskórna) świadczy obrzęk i trzeszczenie przy ucisku, obejmujące często nie tylko klatkę piersiową, ale i odległe okolice ciała. U chorych z obrażeniami otwartymi oceniamy lokalizację, wielkość i charakter ran.

Poszerzenie żył szyjnych bywa częstym objawem podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej (odmy, wiotka klatka, pęknięcie przepony), a przy współistniejących objawach wstrząsu nasuwa podejrzenie tamponady serca. Może ona zresztą wystąpić także stopniowo, wolniej narastając, jak np. w wyniku wysiękowego zapalenia osierdzia, czego sam chory może nie wiedzieć, ale co badający musi rozpoznać. Rozpoznanie to potwierdzają niska amplituda ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, stłumienie tonów oraz szmer nad sercem (triada Becka).

Zmniejszenie lub zniesienie ruchów oddechowych z wdechowym ustawieniem klatki piersiowej po jednej stronie (poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych) i wypełnienie żył szyjnych, jeśli towarzyszy im wypuk bębenkowy i osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych, świadczy o obecności odmy opłucnej.

Przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową (co manifestować się może klinicznie przesunięciem tchawicy), narastająca szybko duszność i pojawiająca się sinica przemawiają za odmą prężną. Należy też zlokalizować uderzenie koniuszkowe. A także obecność zmian zapalnych i naczyniowych na skórze. Jak we wszystkich przypadkach oceniamy skórę (zmiany barwnikowe, poszerzenia żylne, naczyniaki), jej elastyczność.

Obmacując klatkę piersiową, na podstawie ewentualnych deformacji i bolesności uciskowej, a zwłaszcza przenośnej w miejscu złamania (np. przy ucisku na mostek) oraz patologicznej ruchomości, rozpoznaje się złamania żeber, a także obojczyków i mostka. Przy większej liczbie złamanych żeber pacjent z powodu bólu oszczędza przy oddychaniu chorą stronę, co powoduje powłóczenie klatki (zmniejszenie zakresu ruchów i ich opóźnienie), czasem nawet sugerując istnienie obrony mięśniowej powłok brzusznych.

Złamania niestabilne żeber albo żeber i mostka z wytworzeniem „okna” skórno-mięśniowo-kostnego prowadzą do obrazu wiotkiej klatki piersiowej (paradoksu oddechowego) – „okno” zapada się przy wydechu. Badamy sutki w aspekcie ewentualnych zmian nowotworowych.

Opukiwaniem można potwierdzić:

»

obecność odmy (wypuk bębenkowy),

»

krwiaka (wysięku) w opłucnej (wypuk stłumiony),

»

ewentualnie przemieszczenie śródpiersia.

Osłuchiwaniem można ocenić:

»

symetrię i charakter szmerów oddechowych (stłumione lub brak przy odmie i krwiaku opłucnej, rzężenia przy zachłyśnięciu),

»

symetrię i charakter tonów serca,

»

czasem można zauważyć obecność szmerów jelitowych (przepuklina przeponowa).

Oczywiście nieodłączną składową obrazu klinicznego, oprócz opisanego stanu miejscowego, są objawy ogólne, takie jak tętno, ciśnienie, częstość oddechów, zabarwienie, wilgotność i temperatura skóry. Ocenę skutków urazu i schorzeń klatki piersiowej uzupełnia badanie gazometryczne, kapnograficzne, pulsoksymetryczne i radiologiczne oraz USG, ECHO, TK i angio-TK.

Brzuch

Badając brzuch, pytamy o lokalizację bólu i jego nasilenie w zależności od czasu (narasta czy ustępuje), od pozycji, ruchu (ból przy uszkodzeniu samych tylko mięśni powłok) czy kaszlu (objaw podrażnienia otrzewnej). Ważne jest promieniowanie bólu, np. do barku (podrażnienie nerwu przeponowego w przypadku pęknięcia wątroby lub śledziony, pleców (uszkodzenie trzustki), pachwiny (obecność krwi lub treści jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej na skutek pęknięcia dwunastnicy, a także złamanie miednicy).

Bólowi towarzyszyć mogą inne objawy niedrożności, jak nudności, wymioty (krew tętnicza przemawia za uszkodzeniem lub żylakami przełyku) oraz zatrzymanie wiatrów i stolca wynikające z podrażnienia otrzewnej treścią jelitową, krwią lub moczem.

Parcie na mocz występuje w przypadkach uszkodzenia dróg moczowych, parcie na stolec przy uszkodzeniu odbytnicy, czasem bywa też ono objawem krwiaka zaotrzewnowego. Chory we wstrząsie skarży się na pragnienie i zimno.

Badanie fizykalne zaczyna się od ogólnej oceny chorego:

»

stanu krążenia, oddychania i przytomności,

»

zabarwienia i wilgotności skóry,

»

pomiaru tętna i ciśnienia krwi.

Chory we wstrząsie może wymagać natychmiastowej interwencji operacyjnej. Odnotowuje się obecność i rozległość innych obrażeń, mogących mieć istotne znaczenie dla stanu chorego i dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Miejscowo brzuch badamy oglądaniem, dotykaniem, opukiwaniem i osłuchiwaniem.

Oglądaniem poszukujemy przede wszystkim zewnętrznych śladów urazu brzucha – ran, otarć, wybroczyn i krwiaków powstałych wskutek przejechania, zgniecenia, uderzenia czy gwałtownego ucisku pasów bezpieczeństwa, na przedniej, jak i na tylnej ścianie brzucha! Dokładnie oglądamy krocze, odbyt i zewnętrzne narządy płciowe – wyciek krwi jest zwykle objawem ich uszkodzenia. Oceniamy wysklepienie brzucha – nadmierne może być następstwem wodobrzusza, wzdęcia (ale też wprowadzenia rurki intubacyjnej do przełyku!), a narastające w trakcie obserwacji – krwotoku do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Ważna jest ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej – ich ograniczenie może świadczyć o uszkodzeniu przepony, lub krwawieniu w okolicy podprzeponowej, wreszcie – i toczącym się tam stanem zapalnym (ropień), a przede wszystkim o złamaniu dolnych żeber, które na tym etapie bywają jedynym wskaźnikiem obrażeń wątroby i śledziony. Oglądamy też okolice, w których pojawiają się przepukliny. Jeśli je znajdziemy, to sprawdzamy, czy są wolne.

Dotykaniem (obmacywaniem) badamy napięcie mięśni powłok brzucha oraz bolesność uciskową. Należy pamiętać, że bezpośrednio po urazie może nie być jeszcze ani bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych, zwłaszcza w przypadkach krwawienia z uszkodzonych narządów wewnętrznych. Twardy i bolesny brzuch przemawia tu raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego i zapaleniem otrzewnej, miękki i tkliwy – raczej za krwotokiem (choć o rozpoznaniu krwotoku na ogół decydują objawy hemodynamiczne, a nie miejscowe). Przy okazji badamy reakcje pacjenta na ucisk na talerze biodrowe i spojenie łonowe oraz żebra (możliwość towarzyszących złamań).

U chorych z bólami brzucha poszukujemy charakterystycznych objawów otrzewnowych, takich jak:

»

obrona mięśniowa,

»

objaw Blumberga,

»

objaw Jaworskiego (przy zapaleniu wyrostka robaczkowego),

»

objaw Chełmońskiego (przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego),

»

objaw Kehra (przy pękniętej ciąży pozamacicznej, przy pęknięciu śledziony).

Oceniamy symetrię brzucha, głęboką palpacją poszukujemy guzów (nowotworowych, zapalnych – np. przy ropniu okołowyrostkowym), powiększonych węzłów chłonnych, przepuklin, oceniamy wielkość i konsystencję wątroby, sprawdzamy objaw Courvoisiera. Wystąpienie objawu Goldflama może świadczyć o schorzeniu nerki.

Opukiwanie przynosi informacje na temat obecności w jamie otrzewnowej gazu (wypuk bębenkowy, zniesienie stłumienia wątrobowego), co przemawiać może za uszkodzeniem przewodu pokarmowego, lub płynu (wypuk stłumiony), co świadczy po urazie o krwotoku. Płyn w jamie otrzewnej może też świadczyć o marskości wątroby (stwierdzamy go na podstawie objawu balotowania i oczywiście w USG).

Osłuchiwaniem oceniamy perystaltykę jelit, choć w przypadkach urazowych z krwotokiem jej obecność może być zwodnicza. Zwracamy uwagę, jaki jest jej charakter: poważne są takie objawy, jak brak perystaltyki, perystaltyka falowa, perystaltyka cicha, rzadka albo bardzo głośna, napadowa, połączona z bólem.

Badanie per rectum jest integralną częścią diagnostyki nie tylko skutków urazu, ale i wszystkich chorób brzucha. W ten sposób można stwierdzić obecność krwi w odbytnicy – stolec smolisty świadczy o krwawieniu do górnego odcinka przewodu pokarmowego (nieżyt krwotoczny błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka lub dwunastnicy, nowotwór), krew czerwona może być objawem uszkodzenia jelita grubego, ale też chorób zapalnych, krwawiących żylaków lub raka w dolnym odcinku, także chorób samego odbytu, jak żylaki, szczeliny (kiedy są one skojarzone z silnym bólem przy badaniu). Badaniem per rectum można również stwierdzić przemieszczenie gruczołu krokowego ku górze (obrażenia pęcherza moczowego i cewki) lub jego powiększenie i nierówność (nowotwory), a często i bolesność przy chorobach prostaty oraz obniżenie zachyłka otrzewnowego (płyn – krew). Badaniem per rectum weryfikuje się też na ogół, często niepewne radiologicznie, złamanie kości ogonowej.

U kobiet przydatne jest badanie ginekologiczne celem rozpoznania ewentualnych schorzeń lub obrażeń narządu rodnego. Wreszcie badanie tętna na tętnicach udowych oraz osłuchiwanie szmerów naczyniowych pozwoli rozpoznać wolno narastającego tętniaka rzekomego lub rozwarstwiającego, zwłaszcza przy niewielkich naddarciach tętnic, przebiegających początkowo bez objawów hemodynamicznych.

Wypada tu ponownie podkreślić, że zarówno szczegółowe wywiady, jak i nawet dokładne badanie fizykalne, nie mówiąc już o badaniach dodatkowych, tracą sens w sytuacjach ewidentnych – tępe i otwarte obrażenia jamy brzusznej z objawami wstrząsu hipowolemicznego – tu jedynie natychmiastowa laparotomia może nie tylko przynieść odpowiedź na pytanie, czy i jaki narząd uległ uszkodzeniu, ale przede wszystkim stworzyć szansę na uratowanie życia poszkodowanemu.

Wyniki badania jamy brzusznej uzupełnia oczywiście ocena objawów ogólnych, są to przede wszystkim:

»

pomiar tętna i ciśnienia tętniczego krwi,

»

ocena zabarwienia, temperatury i wilgotności skóry,

»

potwierdzenie lub wykluczenie obecności krwi w moczu (obecnej niekiedy w przypadkach kamicy nerkowej, raka nerki lub pęcherza moczowego, a także po urazach),

»

badania dodatkowe, głównie ultrasonografia, rtg przeglądowe klatki piersiowej (rtg puste jamy brzusznej, by mogło być miarodajne, powinno być wykonane na stojąco, co rzadko jest możliwe, wykonane zaś tzw. bocznym promieniem rzadko na tym etapie przynosi jakiekolwiek istotne informacje).

Rzadko również uzyskujemy na wczesnym etapie krwawienia przydatną informację na podstawie badania morfologii krwi, co oczywiście nie znaczy, że nie należy tego badania wykonać.

Plecy i okolica lędźwiowa

Badanie, tak klatki piersiowej, jak i brzucha, nie jest kompletne, jeśli nie oglądnięto również pleców i okolicy lędźwiowej. Może to być utrudnione w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa, a zwłaszcza miednicy, zwykle jednak udaje się tego dokonać przez ostrożne obrócenie lub uniesienie chorego. Uzyskujemy w ten sposób informację o ewentualnych obrażeniach zewnętrznych tej okolicy, występowaniu krwiaków czy asymetrii (w przypadku uszkodzenia nerki), a przy okazji możemy ocenić bolesność wzdłuż przebiegu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Oceniamy:

»

zabarwienie (marmurkowatość) skóry,

»

zmiany naczyniowe,

»

ewentualne przebarwienia skóry (objaw Cullena, objaw Greya-Turnera),

»

objaw Goldflama.

Badanie fizykalne kończy ocena stanu układu ruchu. W warunkach SOR sprowadza się ona do:

»

stwierdzenia obecności obrażeń zewnętrznych kończyn, takich jak stłuczenia, otarcia i rany,

»

rozpoznania widocznych zniekształceń kończyn w postaci zmian ich obrysów, załamania osi i obrzęków (podejrzenie złamania),

»

bolesności przy ruchach,

»

rozpoznania ograniczenia ruchomości poszczególnych stawów (podejrzenie zwichnięcia).

Niezbędna jest ocena ukrwienia i unerwienia na obwodzie [w aspekcie możliwości ostrego niedokrwienia kończyn (zator tętnicy) lub zakrzepicy żylnej (żylaki, przebarwienia, obrzęk)], po urazie uszkodzenia nerwu lub tętnicy przez ostre odłamy kostne czy też nadmierne jej rozciągnięcie, też możliwości szybkiego narastania zespołu ciasnoty międzypowięziowej (np. w przebiegu gwałtownie narastającego rozległego krwiaka) i unerwienia ruchowego i czuciowego kończyn na obwodzie (w aspekcie uszkodzenia nerwu lub jego korzenia przez ostre odłamy kostne czy też nadmierne rozciągnięcie).

Przez cały czas należy starać się ograniczać do minimum ryzyko pogłębienia obrażeń kręgosłupa, zwłaszcza szyjnego, oraz zwracać uwagę na ochronę pacjenta przed utratą ciepła.

Badaniu fizykalnemu towarzyszyć musi pełna dokumentacja, zarówno stwierdzanych odchyleń od normy, jak i stosowanych w trakcie resuscytacji leków i zabiegów, oraz kompletna diagnostyka laboratoryjna i obrazowa.

W SOR, w rezultacie wszystkich tych działań, a ewentualnie po konsultacjach specjalistycznych, powstać musi zarys koncepcji dalszego postępowania. Chodzi tu już nie o to, czy chory wymaga natychmiastowego zabiegu operacyjnego celem zaopatrzenia krwotoku wewnętrznego, niewydolności oddechowej czy ciasnoty śródczaszkowej lub też doraźnego leczenia w oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej kwalifikującej go do sztucznej wentylacji, bo takie decyzje zapadłyby wcześniej, ale o to, czy może być nadal bezpiecznie leczony i diagnozowany w SOR, jaka to ma być diagnostyka oraz kiedy i w jakiej kolejności wykonane zostaną stosowne zabiegi operacyjne.

3.2. Procedury terapeutyczne i diagnostyczne w SOR
LESZEK BRONGEL, JAN MAGIERA, URSZULA KOWALEWSKA

NAGŁE PROCEDURY W SOR

03.311

nakłucie lędźwiowe w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego

01.24

odbarczenie pourazowego krwiaka śródczaszkowego

21.02

tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku

21.81

szycie rany nosa

23.20

nacięcie i zaopatrzenie ropnia podskórnego i tkanek miękkich

27.52

szycie rany jamy ustnej – inne

31.1

tracheostomia

31.3

konikotomia/tracheopunkcja

33.232

bronchoskopia interwencyjna

34.02

torakotomia resuscytacyjna

34.041

drenaż jamy opłucnowej

34.092

nakłucie międzyżebrza

34.095

nakłucie opłucnej – punkcja odbarczająca

37.0

punkcja odbarczająca osierdzia

37.12

perikardiocenteza

38.83

podwiązanie naczynia krwionośnego – naczyń kończyny

38.832

podwiązanie naczynia krwionośnego – dużych naczyń głowy/szyi – inne

38.94

wenesekcja

39.98

zatamowanie i zaopatrzenie krwawienia zewnętrznego

39.991

angiografia interwencyjna

42.332

endoskopowe opanowanie krwawienia z przełyku

45.24

fiberosigmoidoskopia interwencyjna

49.01

nacięcie ropnia okołoodbytowego

49.71

szycie rany odbytu

54.121

laparotomia ratunkowa i/lub packing miednicy

54.957

zwiadowcze płukanie otrzewnej

57.01

cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe

57.17

cystostomia nadłonowa

64.45

zabiegi odprowadzenia fimozy/parafimozy

73.71

poród samoistny bez nacięcia krocza

73.72

poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zszyciem

74.991

pośmiertne cięcie cesarskie

78.61

założenie klamry C na miednicę celem spowolnienia krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej

79.00

zamknięte nastawienie złamania (kończyny) bez wewnętrznej stabilizacji – miejsce nieokreślone

79.60

opracowanie chirurgiczne otwartego złamania – miejsce nieokreślone

79.70

zamknięte nastawienie i unieruchomienie zwichnięcia – inne

81.92

wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł

86.04

nacięcie/drenaż skóry/tkanki podskórnej – inne

86.05

usunięcie ciała obcego z tkanek miękkich

86.222

zaopatrzenie rany okołoamputacyjnej – palca, kończyny, innej części ciała

86.229

oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia – inne

86.23

usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego

86.289

inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania

86.52

szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm

86.54

szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, mniej niż 4 rany

86.55

szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 1 rana powyżej 4 cm

89.540

monitorowanie podstawowych czynności życiowych

93.412

założenie klamry Crutchfielda do wyciągu za czaszkę

93.445

założenie wyciągu ostrego za kończynę celem unieruchomienia, ustawienia w osi i przeciwdziałania przemieszczeniom przy złamaniu kości lub celem odprowadzenia zwichnięcia stawu

93.51

unieruchomienie kręgosłupa

93.53

unieruchomienie złamania kończyny

93.57

założenie opatrunku na ranę – inne

93.59

unieruchomienie złamania miednicy

93.92

wentylacja mechaniczna – inne

93.93

bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych

93.93

resuscytacja noworodka

93.932

resuscytacja ręczna

93.934

sztuczne oddychanie z użyciem maski twarzowej lub maseczki resuscytacyjnej (foliowej)

93.95

ostra tlenoterapia hiperbaryczna

93.96

tlenoterapia bierna z użyciem prostych układów podawczych tlenu

96.02

wprowadzenie rurki ustno-gardłowej

98.01

toaleta górnych dróg oddechowych

96.03

użycie maski krtaniowej

96.04

intubacja przez usta/nos

96.05

intubacja „na ślepo”

96.05

inne przyrządowe techniki udrożnienia dróg oddechowych

96.05

intubacja dróg oddechowych – inne

96.050

wprowadzenie rurki krtaniowej

96.051

wprowadzenie rurki combitube

96.06

wprowadzenie sondy Sengstakena

96.07

wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej)

96.27

ręczne odprowadzenie przepukliny

96.5

płukanie oka

96.59

płukanie rany – inne

96.71

wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną

96.74

wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym (PSV)

98.01

toaleta dróg oddechowych

98.15

usunięcie ciała obcego ze światła tchawicy, oskrzela (manewr Heimlicha)

98.20

usunięcie ciała obcego bez nacięcia – inne

99.00

przetoczenie doszpikowe

99.38

podanie anatoksyny tężcowej

99.56

podanie antytoksyny przeciwtężcowej

99.624

defibrylacja

99.64

masaż zatoki szyjnej w ostrych niemiarowościach rytmu serca

100.01

znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin)

100.1

odcinkowe znieczulenie dożylne

100.4

znieczulenie splotów i nerwów obwodowych

100.43

znieczulenie nasiękowe

100.44

znieczulenie powierzchowne

100.62

założenie cewnika do żyły centralnej

Udrożnienie górnych dróg oddechowych
EDYTA DRAB

Udrożnienie górnych dróg oddechowych jest jednym z najwyższych priorytetów w SOR (podobnie zresztą jak w okresie przedszpitalnym).

Przyczynami niedrożności mogą być:

»

przerośnięty trzeci migdałek,

»

ciało obce (a także treść żołądkowa i krew),

»

opadająca szczęka i zapadnięty język (np. u nieprzytomnych),

»

obrzęk Quincke’go,

»

wiotkość tchawicy (np. po usunięciu tarczycy).

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu niewydolnego, charczącego oddechu (świsty, furczenia, stridor). Najprostszym sposobem usunięcia niedrożności jest rękoczyn polegający na wysunięciu żuchwy ku przodowi i dociśnięciu obu szczęk. Powoduje to stabilizację języka i zapobiega jego zapadaniu się prowadzącemu do zablokowania dostępu powietrza do krtani (ryc. 3.1).

Rycina 3.1.
Udrożnienie dróg oddechowych (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Prostym również sposobem jest użycie rurki ustno-gardłowej (ryc. 3.2). Dobieramy długość rurki (od kącika ust do poziomu płatka usznego) i wprowadzamy ją wygięciem w dół. Po odczuciu oporu odwracamy o 180° i wprowadzamy tak, żeby jej kołnierz znalazł się na poziomie ust. U dzieci rurkę wprowadzamy wygięciem w górę, przytrzymując język szpatułką lub łopatką laryngoskopu. W tym samym celu można użyć rurki nosowo-gardłowej.

Rycina 3.2.
Rurka ustno-gardłowa – dobór: odległość od kącika ust do płatka ucha, 1. i 2. etap wprowadzania (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Maska krtaniowa, oprócz zapewnienia przepływu powietrza, chroni także chorego przed zachłyśnięciem. Po nałożeniu na koniec rurki żelu znieczulającego maskę wprowadzamy do ust do oporu. Następnie pompujemy balonik (ryc. 3.3). Należy osłuchać płuca i żołądek.

Rycina 3.3.
Wprowadzanie maski krtaniowej (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Wprowadzenie rurki intubacyjnej nierzadko kończy się tym, że trafia ona do przełyku. Obejściem tego kłopotu jest użycie combitube. Ma ona dwie rurki. Po ich nawilżeniu żelem znieczulającym dłuższą wprowadza się jak rurkę intubacyjną – zwykle do przełyku (trzeba to jednak sprawdzić), krótsza sięga poziomu wejścia do krtani. Napełnia się powietrzem oba baloniki – balonik położony głębiej uszczelnia przełyk i blokuje rurkę, a drugi uszczelnia wejście do krtani i również blokuje rurkę (ryc. 3.4). Należy osłuchać płuca i żołądek.

Rycina 3.4.
Combitube (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Intubacja

Intubacja jest z oczywistych powodów najpewniejszym sposobem na udrożnienie dróg oddechowych, ale też najtrudniejszym i obarczonym pewnymi powikłaniami. Stanowi więc metodę z wyboru, zwłaszcza u tych, u których istnieje konieczność dłuższego prowadzenia wspomaganej wentylacji. Wstępna ocena ewentualnych trudności przy intubacji opiera się na skali Mallampatiego.

SKALA MALLAMPATIEGO: OCENA TRUDNOŚCI INTUBACJI

I°

widoczne podniebienie miękkie i tylna ściana gardła

II°

widoczne łuki podniebienne i część języczka

III°

widoczne podniebienie miękkie i język

IV°

widoczny tylko język

Intubacja

Głowa pacjenta powinna być odgięta ku tyłowi. Sam zabieg poprzedza kilkakrotne natlenienie pacjenta za pomocą worka samorozprężalnego. W warunkach szpitalnych możemy zabieg poprzedzić indukcją, podając lek przeciwbólowy i zwiotczający (np. fentanyl i midazolam). Laryngoskop wprowadzamy od kącika ust tak, aby przytrzymać język i uwidocznić wejście do krtani. Po jego łyżce wprowadzamy z kolei z nałożonym żelem znieczulającym rurkę odpowiednich rozmiarów, odsuwając języczek, tak aby wejście do krtani było cały czas widoczne. Po wprowadzeniu rurki napełniamy balonik powietrzem, osłuchujemy płuca i żołądek, aby upewnić się, że rurka została prawidłowo wprowadzona. Dodatkowo mocujemy rurkę do twarzy (ryc. 3.5).

Gdy uwidocznienie wejścia do krtani jest niepełne, pomóc może manewr Sellicka (uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej, w wyniku którego nagłośnia się obniża, ale też zaciska się przełyk).

Rurkę można także wprowadzać po prowadnicy. Używa się niekiedy prowadnic ze źródłem silnego światła, które prześwieca przez skórę, a po wprowadzeniu rurki do przełyku staje się niewidoczne (trachlight). Odmianą powyższej techniki jest wprowadzenie rurki przez nos (wtedy widoczny na tylnej ścianie gardła koniec rurki możemy kleszczykami „nakierować” na wejście do krtani).

Uwaga! Narastanie obwodu brzucha w trakcie wentylacji może być objawem obecności rurki w przełyku, a nie w tchawicy!

Rycina 3.5.
Intubacja dotchawicza (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).

Uwaga! Wszystkie zabiegi zmierzające do przywrócenia drożności dróg oddechowych zaczyna się od kontroli jamy ustnej i usunięcia (wygarnięcia) jej zawartości (wymioty, pokarm, sztuczna szczęka) oraz odessania treści płynnej z górnych dróg oddechowych.

Tracheostomia
LESZEK BRONGEL, JAN MAGIERA, URSZULA KOWALEWSKA

Tracheostomię zakłada się, kiedy intubacja nie jest możliwa, najczęściej u chorych z obrażeniami szyi, z oparzeniami gardła, ale i w szczególnie trudnych warunkach anatomicznych. W takich sytuacjach tracheostomia, którą poprzedzić może konikopunkcja, okazuje się niezbędna.

Tracheostomia

Chorego układamy na plecach, podpieramy pod barkami, tak żeby na stole operacyjnym opierał się tylko czubek głowy. Pole operacyjne myjemy i obkładamy kompresami. W znieczuleniu miejscowym w linii środkowej szyi nacinamy skórę podłużnie poniżej chrząstki pierścieniowatej na długości 3–5 cm (niektórzy preferują cięcie kołnierzowe). Rozwarstwiamy mięśnie, docieramy do tchawicy, przecinamy i zsuwamy węzinę tarczycy, rozcinamy powięź nad tchawicą. Do jej wnętrza docieramy albo przez wycięte okienko, albo przez podłużne nacięcie. Wprowadzamy odpowiednią rurkę, sprawdzamy hemostazę, zamykamy ranę, zakładamy opatrunek, rurkę zaś tasiemką mocujemy do szyi (ryc. 3.6).

Alternatywą (na krótszą metę) jest konikopunkcja. Igłę z kaniulą (quicktrach) wprowadza się do krtani pomiędzy dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej. Po osiągnięciu krtani kierujemy igłę w dół pod kątem 45° i wprowadzając głębiej kaniulę, równocześnie usuwamy igłę.

Rycina 3.6.
Tracheostomia.

Usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych

Jest ważnym rękoczynem u osób, które uległy zakrztuszeniu (zadławieniu) większym kęsem pożywienia (a u dzieci także małym przedmiotem). Prowadzi to do zwężenia, a nawet całkowitego zamknięcia tchawicy lub oskrzela.

Usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych

Jeśli pacjent nie wykaszle ciała obcego samodzielnie, możemy próbować mu pomóc. Chory stoi lub siedzi. Ustawiamy się za nim nieco do boku. Pochylamy tułów, i asekurując klatkę piersiową, wykonujemy do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową, prowadząc rękę nieco ku górze.

Jeśli taki zabieg okaże się nieskuteczny, w tej samej pozycji wykonujemy energiczny ucisk nadbrzusza, również skierowany ku górze (jest to tzw. manewr Heimlicha). Tego drugiego rękoczynu nie wykonuje się u małych dzieci i u kobiet w ciąży. Małe dziecko układamy na przedramieniu głową w dół i wykonujemy uderzenia w okolicę międzyłopatkową. Procedurę tę powtarzamy. Konieczność wykonania interwencyjnej bronchoskopii jest w przypadkach niepowodzenia jedynym rozwiązaniem.